Patellofemoral İnstabilitede Cerrahi Karar Verme İlkeleri ve Güncel Tedavi Algoritmaları

Giriş

Lateral patella çıkığından sonra cerrahın yanıtlaması gereken iki ayrı soru vardır. Birincisi, cerrahi stabilizasyon bu hastada semptomatik instabilitenin tekrarlama riskini anlamlı ölçüde azaltacak mı? İkincisi, medial patellofemoral ligaman (MPFL) rekonstrüksiyonu, instabilitenin ortaya çıktığı hareket aralığı boyunca stabiliteyi sağlamaya yeterli midir, yoksa patellanın troklear oluğa yerleşmesini engelleyen mekanik bir sorun var mı? İlk sorunun yanıtı hastanın instabilite öyküsüne, kıkırdak hasarına, işlevsel beklentilerine ve yeniden çıkık riskini ne ölçüde kabul edebildiğine bağlıdır [1–3]. İkinci soruyu yanıtlamak için diz hareketi sırasında patellanın izlediği yol doğrudan gözlemlenmeli ve anormal hareketin nedeni belirlenmelidir [1]. Görüntüleme bulguları her iki karara da katkı sağlar [1, 2]. Ancak bir ölçümün nüksle ilişkili olması, söz konusu anatomik özelliğin cerrahi olarak düzeltilmesinin hastaya yarar sağlayacağını tek başına göstermez [4].

Patella çıkığının uzun vadeli sonuçları arasında tekrarlayan çıkığın yanı sıra patellofemoral osteoartrit de yer alır [5, 6]. Huntington ve arkadaşları meta-analizlerinde, ilk lateral patella çıkığından sonra yeniden çıkık oranını %33,6 olarak bildirmiştir [5]. Sanders ve arkadaşlarının toplum temelli, eşleştirilmiş kohort çalışmasında, radyografik olarak doğrulanmış semptomatik patellofemoral osteoartritin 25 yıllık kümülatif insidansı çıkık geçirenlerde %48,9, kontrol grubunda ise %8,3 olarak hesaplanmıştır [6]. Çıkık geçiren hastalarda hem osteokondral yaralanma hem de tekrarlayan çıkık, osteoartrit gelişimiyle ilişkili bulunmuştur [6]. Erken cerrahi stabilizasyonun bu uzun dönemli seyri değiştirip değiştirmediği henüz açıklığa kavuşmamıştır [6].

Patellofemoral instabilitenin güncel tanımı ve patomekaniği

Çıkık, patellanın troklear oluktan tamamen ayrılmasıdır [7, 8]. Subluksasyon ise patellanın kısmen yer değiştirdiği ve hastanın semptom yaşadığı bir ataktır [7]. Muayenede pasif lateral translasyon ile laksite değerlendirilir. İnstabilite ise hastanın patellanın konumu üzerindeki kontrolünü kaybetmesini ifade eder [7]. Özellikle kuadriseps inhibisyonunun dizde boşalmaya yol açtığı veya patellar korku (aprehansiyon) testi sırasında hastanın ağrı nedeniyle bacağını geri çektiği durumlarda bu ayrım önem taşır [7]. Patellanın hangi yöne yer değiştirdiği, hangi hareketin yakınmaları tetiklediği ve kontrol kaybının hangi fleksiyon açısında ortaya çıktığı belirlenmelidir [1, 7]. Her fleksiyon döngüsünde zorunlu olarak gelişen çıkık, kalıcı patella çıkığı ve lateral gevşetme sonrası medial instabilite ayrı klinik tablolar olarak değerlendirilmelidir [7, 8].

Diz ekstansiyona yakınken MPFL ve komşu medial retinaküler lifler patellayı troklear oluğa yönlendirir. Fleksiyon yaklaşık 20°–30° aralığına ilerledikçe lateral troklear fasetin lateral translasyona karşı direnci artar [9]. Patella alta varlığında patellanın oluğa etkin biçimde yerleşebilmesi için daha fazla fleksiyon gerekir [8, 9]. Sığ bir proksimal trokleanın patellayı kavrama kapasitesi sınırlıdır [8, 9]. Belirgin bir supratroklear çıkıntı ise patellayı oluğa girişte laterale saptırabilir [8, 10]. Bu mekanizmalar aynı dizde bir arada bulunabilir. Örneğin, rekonstrükte edilen ligaman ekstansiyona yakın açılarda pasif lateral translasyonu sınırlasa bile aktif hareket sırasında patellanın laterale sıçraması sürebilir [8, 10].

Ekstansör mekanizma değerlendirilirken alt ekstremitenin bir bütün olarak dizilimi dikkate alınmalıdır [7, 11]. Tibial tüberkülün lateral yerleşimi, troklear oluğun mediale yer değiştirmesi veya femur ile tibia arasındaki göreceli rotasyon, tibial tüberkül–troklear oluk (TT–TG) mesafesini artırabilir [7, 8]. Femoral anteversiyon, tibianın eksternal torsiyonu veya valgus dizilimi de laterale yönelen kuvvet bileşenini artırabilir [8, 11]. Dolayısıyla yüksek bir TT–TG değeri, iki anatomik referans noktası arasındaki ofseti gösterir [8]. Bu farkın tüberkülden mi, trokleadan mı, yoksa rotasyonel dizilimden mi kaynaklandığı ayrıca belirlenmelidir [7, 8, 11]. Tibial tüberkül transferinin deformiteyi düzeltip düzeltemeyeceği bu ayrıma bağlıdır [7, 8].

Tanısal değerlendirme ve cerrahi tedaviye uygunluğun belirlenmesi

Semptomları instabiliteye bağlamadan önce olayın nasıl gerçekleştiği ayrıntılı bir öyküyle ortaya konmalıdır [1, 7]. Patellanın gözle görülür biçimde yer değiştirip değiştirmediği, redüksiyonun kendiliğinden mi yoksa dışarıdan yardımla mı gerçekleştiği, travmanın şiddeti ve sonrasında şişlik ya da kilitlenme gelişip gelişmediği sorgulanmalıdır [1]. Düşük enerjili bir dönme hareketi sırasında ortaya çıkan çıkık, doğrudan darbeye bağlı çıkığa göre altta yatan anatomik bir yatkınlığı daha güçlü biçimde düşündürür [1]. Önceki subluksasyonlar, karşı dizdeki benzer ataklar, aile öyküsü ve geçirilmiş ameliyatlar kaydedilmelidir. Hasta ilk olaydan sonra ani yön değiştirmekten, merdiven kullanmaktan veya spor yapmaktan kaçındığı için yeni bir atak yaşamamış olabilir. Bu durumda belirgin işlev kaybı gözden kaçabilir. Hastanın hangi etkinliğe yeniden katılmayı hedeflediği özellikle sorulmalıdır [1, 7].

Akut yaralanma sonrasında redüksiyon doğrulanmalı ve ekstansör mekanizmanın bütünlüğü değerlendirilmelidir [1, 7]. Hemartroz veya mekanik blok varlığında, yer değiştirmiş kondral ya da osteokondral fragman açısından gecikmeden inceleme yapılmalıdır [1, 2]. Avrupa Spor Travmatolojisi, Diz Cerrahisi ve Artroskopi Derneği (ESSKA), ilk çıkıktan sonra erken dönemde manyetik rezonans görüntüleme (MRG) önermektedir [1]. MRG’ye hemen erişilemiyorsa ön-arka, lateral ve aksiyel grafiler çekilmelidir. Direkt grafilerin normal olması, ağırlıklı olarak kıkırdaktan oluşan bir fragmanı dışlamaz [1]. MRG’de fragmanın ayrıldığı yüzey, defektin boyutu ve yerleşimi, eklem içi serbest cisimler, medial stabilizatörlerdeki hasar, trokleanın morfolojisi, patellanın oluğa yerleşimi ve fizislerin durumu değerlendirilmelidir. Geç dönemde başvuran, yakınması olmayan ve muayenesi normal bir hasta, rutin MRG önerisinin istisnası olarak kabul edilebilir.

Tam lateral grafide çaprazlaşma bulgusu, supratroklear çıkıntı ve çift kontur aranmalıdır [8]. Aksiyel MRG kesitleri, patellanın troklea ile ilk temas ettiği bölgedeki kıkırdak yüzeyini gösterir. Displazi derecesiyle birlikte proksimal trokleanın şekli ve çıkıntının özellikleri de tanımlanmalıdır. Güncel nicel MRG sınıflamasında dereceler sayılarla ifade edilir. Bu dereceler, klasik Dejour sınıflamasının A–D tiplerinden ayrı değerlendirilmelidir [8]. Bilgisayarlı tomografi (BT) ve MRG ile ölçülen TT–TG değerleri uyumsuzsa, farkı yorumlamadan önce çekim sırasındaki diz pozisyonu ve kullanılan anatomik referans noktaları gözden geçirilmelidir. Bir meta-analizde BT ölçümlerinin MRG ölçümlerinden ortalama 1,79 mm daha yüksek olduğu bildirilmiştir [12]. Bu ortalama fark, tek bir hastada bir yöntemle elde edilen değeri diğerine dönüştürmek için kullanılamaz.

Ağrı ve efüzyon azaldığında patellanın hareketi yeniden değerlendirilmelidir [1, 7]. Diz fleksiyondan aktif ekstansiyona getirilirken patella gözlenmeli, lateral yer değiştirmenin kademeli mi yoksa ani bir sıçrama biçiminde mi olduğu kaydedilmelidir [7, 10]. Patellanın pasif lateral kayma miktarı ve hareketin sonunda hissedilen direnç karşı dizle kıyaslanmalı, fleksiyon artırılarak farklı açılarda aprehansiyon araştırılmalı ve lateral eğimin pasif olarak düzeltilip düzeltilemediği belirlenmelidir [7]. Lateral yönde uygulanan kuvvetin erken fleksiyonun ötesinde de aprehansiyon oluşturması veya patellanın laterale sıçradığı bir J bulgusunun varlığı, proksimal trokleanın şekli ile patellar yüksekliğin ayrıntılı değerlendirilmesini gerektirir [7, 10]. İnstabilitesi olan 130 dizin incelendiği bir çalışmada, troklear çıkıntı yüksekliği arttıkça J bulgusunun daha belirgin olduğu ve lateral hareketin daha çok sıçrama biçiminde gerçekleştiği bildirilmiştir [10]. Bu bulgu saptandığında cerrahi yöntem seçilmeden önce sorumlu anatomik etken araştırılmalıdır [7, 10].

Ayakta alt ekstremite dizilimi, yürüyüş, kalça rotasyonları, uyluk–ayak açısı ve yaygın eklem laksitesi değerlendirilmelidir [1, 7]. Valgustan kuşkulanılıyorsa yük vererek kalçadan ayak bileğine kadar tüm ekstremiteyi içeren uzun aks grafisi çekilmelidir [1]. Rotasyonel profilin cerrahi planı değiştirebileceği durumlarda standart bir protokolle BT veya MRG torsiyon ölçümü yapılmalı ve kullanılan yöntem belirtilmelidir [1, 11]. Elektif stabilizasyon kararı, instabiliteyi destekleyen bir öyküye ve semptomlarla uyumlu muayene ve görüntüleme bulgularına dayanmalıdır [1, 7]. Başlıca yakınması ağrı olan ve patellası hareket boyunca troklear oluğu düzgün izleyen hastada, ligaman rekonstrüksiyonu önerilmeden önce kıkırdak hasarı, aşırı yüklenme ve dizde boşalma hissinin diğer nedenleri araştırılmalıdır [7].

Tablo 1. Cerrahi planlamayı etkileyen görüntüleme bulguları

Hasta seçimi ve prognostik faktörler

İlk çıkık sonrası nüks riski ile rekonstrüksiyon sonrası başarısızlık riski ayrı değerlendirilmelidir. Bu iki durumda hem incelenen hasta grupları hem de yanıt aranan klinik sorular farklıdır. Huntington ve arkadaşlarının meta-analizinde açık fizisler (odds oranı [OR] 2,72), troklear displazi (OR 4,15), artmış TT–TG mesafesi (OR 2,87) ve patella alta (OR 2,38) yeniden çıkık olasılığındaki artışla ilişkili bulunmuştur [5]. Risk faktörlerinin birlikte değerlendirildiği çalışmalarda nüks oranı, bu faktörlerin hiçbirinin bulunmadığı hastalarda %7,7–13,8, üçünün bir arada bulunduğu hastalarda ise %70,4–78,5 arasında değişmiştir [5]. Bu tahminler, tanımların ve izlem sürelerinin farklı olduğu kohortlardan elde edilmiştir [5]. Hastaya, birden fazla risk faktörü bir arada bulunduğunda nüks olasılığının nasıl arttığı bu verilerle açıklanabilir [5].

Tekrarlayan Patellar İnstabilite (RIP) skoru, hastaya risk hakkında bilgi verirken kullanılabilecek araçlardan biridir [15]. Skorda yaş, iskelet olgunluğu, troklear displazi ve TT–TG mesafesinin patella uzunluğuna oranı değerlendirilir [15]. Skorun geliştirildiği 81 hastalık kohortta tahmini 10 yıllık nüks oranları düşük, orta ve yüksek risk gruplarında sırasıyla %0, %30,6 ve %79,2 olarak bildirilmiştir [15]. Yüksek bir skor daha yakın izlem yapılmasını ve cerrahi seçeneklerin daha erken görüşülmesini destekleyebilir [2, 15]. Bununla birlikte bu skor, belirli bir hastada MPFL rekonstrüksiyonunun, osteotominin veya kombine bir girişimin riski ne ölçüde azaltacağını öngörmez [15].

İzole MPFL rekonstrüksiyonundan sonra instabilitenin tekrarlamasıyla özellikle iki anatomik özellik ilişkilendirilmiştir [16]. Dokuz çalışmayı içeren bir meta-analizde, Caton–Deschamps indeksinin (CDI) >1,3 olması ve Dejour tip B veya D displazide troklear çıkıntının bulunması, rekonstrüksiyon sonrası instabilite nüksüyle ilişkili bulunmuştur (sırasıyla OR 2,72 ve 3,28) [16]. Buna karşılık Feller ve arkadaşlarının çok merkezli serisinde, izole rekonstrüksiyon için seçilen 199 hastanın yalnızca %2’sinde iki yıllık izlemde yeniden çıkık gelişmiştir [4]. Ancak cerrahlar kemik düzeltmesi gerektiğini düşündükleri hastaları bu serinin dışında bırakabilmiştir. Ayrıca hastaların yalnızca %3’ünde MRG ile ölçülen TT–TG mesafesi ≥24 mm’dir ve CDI ≥1,4 olanlarda yeniden çıkık daha sık görülmüştür [4]. Bu sonuçlar, uygun hastalarda izole rekonstrüksiyonu desteklerken belirgin patella alta veya troklear çıkıntı varlığında ayrıca değerlendirme yapılması gerektiğini göstermektedir [4, 16].

İskelet olgunluğu hem prognozu hem de uygun olmayan bir girişimin olası sonuçlarını etkiler [17]. Distal femoral fizisin ve tibial tüberkül apofizinin durumu kaydedilmeli, valgus düzeltmesi planlanıyorsa kalan büyüme potansiyeli dikkate alınmalıdır. Yaygın eklem laksitesi saptandığında karşı diz de muayene edilmeli ve olası bir bağ dokusu hastalığı sorgulanmalıdır. Ehlers–Danlos sendromlu hastaların incelendiği bir seride, izole MPFL rekonstrüksiyonunu izleyen ortalama 7,2 yılda 47 dizin 9’unda (%19,1) revizyon stabilizasyonu gerekmiştir [18]. Bu oran sendromla ilişkili instabilitesi olan hastalara aittir ve Beighton skoru yüksek olan tüm hastalara genellenemez [18].

Prognoz değerlendirilirken hastanın hangi işlevi yeniden kazanmak istediği de dikkate alınmalıdır. Genç bir sporcu için öncelik ani yön değiştirme ve pivot hareketlerini güvenle yapabilmekken başka bir hasta günlük etkinlikleri sırasında dizine yeniden güvenmek isteyebilir. Çıkık ve subluksasyon atakları, ağrı ve yakınmaların ortaya çıktığı etkinlik düzeyi ayrı ayrı kaydedilmelidir [1, 19]. Banff Patellofemoral İnstabilite Ölçeği 2.0 gibi hastalığa özgü bir ölçüm aracı, yalnızca atak sayısına bakıldığında gözden kaçabilecek kısıtlılıkları ortaya koyabilir [1]. Spordan uzak kalmanın tedavi başarısı olarak yorumlanmaması için yaralanma öncesi etkinlik düzeyi de belgelenmelidir [3, 19].

Konservatif tedavi ve cerrahiye geçiş kararı

İlk çıkık sonrasında nüks riski düşükse ve onarım gerektiren bir eklem yüzeyi lezyonu yoksa genellikle yapılandırılmış bir rehabilitasyon programı tercih edilir [2]. Redüksiyon doğrulandıktan sonra, eşlik eden yaralanmanın izin verdiği ölçüde ve hastanın semptomlarına göre yük verme ve diz hareketleri kademeli olarak artırılır [2, 19]. Erken dönemde öncelik efüzyonun kontrolü, tam ekstansiyonun yeniden kazanılması, kuadriseps aktivasyonu ve normal yürüyüş paterninin sağlanmasıdır [19]. İleri evrelerde kalça ve kuadriseps kaslarının güçlendirilmesine, tek ayak üzerinde harekete hâkimiyetin geliştirilmesine ve hastada güvensizlik hissi uyandıran yere iniş ya da yön değiştirme hareketlerinin çalışılmasına odaklanılmalıdır [19]. Kısa süreli dizlik kullanımı hasta konforunu artırabilir [2]. Randomize bir çalışmada, dört hafta boyunca hareketi kısıtlayan dizlik kullanılan grupta, neopren dizlik kullanılan gruba göre erken dönemde daha fazla hareket kaybı ve kuadriseps atrofisi görülmüştür [20]. Yeniden çıkık oranları birbirine yakın olmakla birlikte, gruplar arası farka ilişkin güven aralığı geniştir.

Hasta, efüzyon geriledikten sonra ve spora kısıtlamasız dönüşten önce yeniden değerlendirilmelidir [19]. Tam eklem hareket açıklığı, yüklenme sonrası şişlik gelişmemesi, kuadriseps gücünün geri kazanılması, yere iniş ve yavaşlama sırasında kontrolün sağlanması ve hastanın spora özgü hareketleri güvenle yapabilmesi, geçen süreden daha anlamlı ölçütlerdir [19]. İyileşme duraklarsa hastanın tedirginliğinin gerçek bir lateral yer değiştirmeden mi, kas güçsüzlüğünden mi, kıkırdak lezyonuna bağlı ağrıdan mı, yoksa yeniden yaralanma korkusundan mı kaynaklandığı araştırılmalıdır [7, 19]. Rehabilitasyon programını tamamlamasına rağmen günlük etkinlikler sırasında tekrarlayan subluksasyon yaşayan hastada, ikinci bir tam çıkık gelişmese bile cerrahi seçenekler görüşülmelidir [21].

Tedavi önerileri arasındaki görüş ayrılığı en belirgin olarak, hastalarda komplikasyonsuz ilk çıkığın ardından izlenecek yol konusunda ortaya çıkmaktadır [2, 21]. PRISM anketinde katılımcıların %99’u, osteokondral kırığın eşlik etmediği ilk çıkıkta başlangıçta konservatif tedaviyi tercih etmiştir [21]. Katılımcıların %84’ü ise altı aylık konservatif tedavinin ardından subluksasyon ataklarının sürmesi durumunda cerrahiyi desteklemiştir. ESSKA uzlaşısı, nüks riskinin yüksek ve devam eden semptomların belirgin olduğu hastalarda cerrahi seçeneğin bireysel koşullar ışığında daha erken görüşülmesine ağırlık vermektedir [2]. Bu öneriler farklı uzlaşı süreçlerinde geliştirilmiştir [2, 21]. Süregelen subluksasyonlarda altıncı ay, tedavi kararını yeniden değerlendirmek için uygun olabilir [21]. Ancak bu süre, yer değiştirmiş bir fragmanın veya mekanik olarak kilitli bir dizin değerlendirilmesini geciktirmemelidir [1, 2].

Yakın zamanda yapılan bir Cochrane derlemesinde, cerrahi ve konservatif tedaviyi karşılaştıran kanıtların kesinliği çok düşük olarak değerlendirilmiştir [22]. Randomize çalışmaların daha güncel bir meta-analizinde instabilite nüksü, cerrahi uygulanan hastalarda %10,7, konservatif tedavi edilenlerde %29,9 olarak bildirilmiştir [23]. Kujala skorlarında anlamlı fark saptanmamış, çalışmaların ardışık analizi (trial sequential analysis) ise toplam örneklem büyüklüğünün kesin bir sonuca varmak için hâlâ yetersiz olduğunu göstermiştir [23]. Çocuklarda yapılan randomize bir çalışmanın onuncu yıl izleminde, başlangıçtaki 74 katılımcının 46’sı yeniden değerlendirilebilmiştir [24]. Yeniden çıkık oranı akut MPFL onarımından sonra %62, dizlikle tedaviden sonra %80 bulunmuştur (p = 0,175) [24]. İzlem kayıpları tahminlerin kesinliğini sınırlamaktadır. Ayrıca burada incelenen girişim akut ligaman onarımıdır. Bu nedenle sonuçların günümüzde uygulanan MPFL rekonstrüksiyonuna doğrudan aktarılması uygun değildir [2, 24].

Tekrarlayan çıkıkta izole rekonstrüksiyonun katkısı daha doğrudan bir karşılaştırmayla değerlendirilmiştir. Straume-Næsheim ve arkadaşları, tekrarlayan patella çıkığı olan, BT’de TT–TG mesafesi ≤20 mm ölçülen ve Dejour tip D troklear displazisi bulunmayan 12–30 yaşlarındaki 61 hastayı iki gruba randomize etmiştir [3]. Her iki gruba artroskopi ve aktif rehabilitasyon uygulanmış, gruplardan birinde ayrıca izole MPFL rekonstrüksiyonu yapılmıştır [3]. Üçüncü yılda instabilitenin sürdüğünü bildiren hastaların oranı rekonstrüksiyon grubunda %16,7, kontrol grubunda %53,6’dır (p = 0,003) [3]. Buna karşılık hastaların bildirdiği işlevsel sonuç skorları iki grupta benzerdir. Bu bulgular, benzer anatomik özelliklere sahip ve tekrarlayan semptomatik instabilitesi olan hastalara rekonstrüksiyon önerilmesini desteklemektedir. Hastaya, cerrahinin en belirgin yararının instabilitenin sürme olasılığını azaltmak olduğu açıklanmalıdır.

Güncel cerrahi tedavi yaklaşımları

Medial stabilizasyon

Patellanın troklear oluğa yeterli biçimde yerleştiği ve medial yumuşak doku desteği kaybının ön planda olduğu tekrarlayan lateral instabilitede temel yumuşak doku girişimi anatomik MPFL rekonstrüksiyonudur [3, 25]. Greft, fizyolojik translasyona izin verirken patellayı troklear oluğa yönlendirmelidir. Schöttle noktası yakınındaki femoral tutunma yeri, tam lateral floroskopik görüntü ve lokal anatomik referanslar birlikte kullanılarak belirlenmelidir. Fleksiyon boyunca greft uzunluğundaki değişim kontrol edilmeli, patella mediale zorlanmadan olukta ortalanmalı ve tespitten sonra patellanın fleksiyon boyunca izlediği yol ile pasif hareketliliği yeniden değerlendirilmelidir [25, 26]. Aşırı greft gerginliği veya femoral tespitin hatalı konumu, medial patellofemoral temas basıncını artırabilir [26]. Bu durumda patella stabil görünse bile ağrı ya da fleksiyon kaybı gelişebilir.

Stabilizasyon endikasyonu varsa ESSKA, rutin akut MPFL onarımına kıyasla rekonstrüksiyonu tercih etmektedir [2]. Greft seçiminde patellanın boyutu, kemik stoğu ve önceki girişimlerde açılmış tüneller dikkate alınmalıdır [17, 25]. Patella küçükse kuadriseps tendonu kullanılan teknikler, patellada kemik tüneli açma gereksinimini azaltabilir [17]. Ekim 2026’da yayımlanan randomize bir çalışma, teknikler arasındaki karşılaştırmaların nasıl yorumlanması gerektiğine örnektir [27]. Analize alınan 46 hastada sentetik ligaman bandıyla güçlendirilmiş semitendinozus greftiyle, yalnızca otogreft kullanılan tekniğe göre erken dönemde daha iyi işlevsel skorlar elde edilmiştir [27]. Ancak 12. ayda ve son kontrolde iki grubun skorları benzerdir. Kemik morfolojisine bağlı belirgin risk faktörleri olan hastalar çalışma dışında bırakıldığından, gözlenen yarar seçilmiş bir hasta grubundaki erken iyileşme dönemi için geçerlidir.

İzole lateral gevşetmenin lateral patella instabilitesinin rutin cerrahi tedavisinde yeri yoktur [7, 8]. Bu girişim semptomatik medial instabiliteye yol açabilir [7]. Sabit bir lateral retinaküler kontraktür, patellanın lateral eğiminin pasif olarak düzeltilmesini veya patellanın troklear olukta ortalanmasını engelliyorsa ek girişim olarak kontrollü lateral retinaküler uzatma düşünülebilir [7, 8]. Aksiyel görüntülerde saptanan lateral eğim, troklear displaziden veya patellanın anormal hareketinden de kaynaklanabilir. Bu nedenle lateral retinaküler yapılara müdahale edilmeden önce sabit gerginlik klinik muayeneyle doğrulanmalıdır.

Tibial tüberkül osteotomisi

Tibial tüberkül transferi planlanırken, seçilen transfer yönüyle hangi mekanik sorunun düzeltileceği açıklığa kavuşturulmalıdır. Medializasyon, ekstansör mekanizmanın çekiş kuvvetinin laterale yönelen bileşenini azaltır [13]. Belirgin patella altaya patellofemoral örtüşme yetersizliği ve troklear oluğa geç yerleşme eşlik ediyorsa distalizasyon, patellanın daha düşük fleksiyon açılarında oluğa yerleşmesini sağlar [8, 13]. Anteromedializasyon, lateralizasyonu düzeltirken patellanın distal veya lateral kesimindeki kondral lezyona binen yükü de azaltabilir [13]. Transfer yönü seçilmeden önce defektin yerleşimi ayrıntılı biçimde belirlenmelidir. Temas yükünün hasarlı medial kıkırdağa kaydırılması ağrıyı artırabilir [13]. Aşırı distalizasyondan kaçınılmalı ve tüberkülün tamamen ayrıldığı osteotomilerde kemik iyileşmesine ilişkin ek gereksinimler göz önünde bulundurulmalıdır.

MPFL rekonstrüksiyonuna tibial tüberkül osteotomisi (TTO) eklenmesinin yararına ilişkin bulgular birbiriyle tam olarak örtüşmemektedir [28, 29]. TT–TG mesafesi 17–20 mm olan hastaların incelendiği prospektif karşılaştırmalı bir çalışmada anteromedializasyon ile rekonstrüksiyonun birlikte uygulanması daha iyi işlevsel sonuçlar vermiştir [28]. Buna karşılık yalnızca TT–TG mesafesi >20 mm olan hastaları kapsayan bir meta-analizde, izole rekonstrüksiyon ile kombine girişim arasında yeniden çıkık oranı bakımından anlamlı fark saptanmamıştır [29]. İncelenen hasta grupları ve sonlanım ölçütleri farklıdır [28, 29]. Ayrıca cerrahın hangi hastaya osteotomi uygulanacağını belirlemesi, sonuçların karşılaştırılmasını güçleştirmektedir [4, 29]. Önerilen transfer yönü, klinikte gözlenen anormal patellar hareketi veya semptomlarla ilişkili bir temas bozukluğunu düzeltecekse TTO endikasyonu daha güçlüdür [4, 13, 29].

Osteotominin getirdiği ek morbidite hastayla açıkça görüşülmelidir [13, 30]. 2025 tarihli bir meta-analizde, TTO sonrası tüm nedenlere bağlı yeniden ameliyat oranı %16 olarak hesaplanmış ve yeniden ameliyatların çoğunun tespit materyalinin çıkarılması amacıyla yapıldığı bildirilmiştir [30]. Ekim 2026’da yayımlanan ve 1.110 hastayı içeren bir derlemede, ağrıya neden olan tespit materyalinin çıkarılma oranı serilere göre %0 ile %38,9 arasında değişmiş, kemik komplikasyonları nedeniyle yeniden ameliyat ise seyrek bildirilmiştir [31]. İmplantla ilişkili yakınmalar, tekrarlayan instabilite ve kaynamama, iyileşme süreci açısından farklı sonuçlar doğurur [30, 31]. Hasta bilgilendirilirken bu olasılıklar ayrı ayrı ele alınmalıdır [30, 31].

Trokleoplasti ve alt ekstremite dizilimi

İskelet olgunluğuna ulaşmış, tekrarlayan instabilitesi olan bir hastada belirgin proksimal troklear çıkıntı veya konveks troklear giriş, belirgin J bulgusu ve korunmuş eklem yüzeyleri bir aradaysa oluğu derinleştirici trokleoplasti düşünülebilir [8]. Bu girişim için en güçlü gerekçe, medial yumuşak doku desteği rekonstrükte edilebilir olsa bile displastik troklear girişin patellayı laterale saptırmasıdır. Klasik Dejour tip B ve D displazilerde bu tabloya sık rastlanır. İleri evrede yaygın patellofemoral osteoartrit varsa veya büyüme potansiyeli hâlâ belirginse derinleştirici trokleoplasti endikasyonu daha temkinli değerlendirilmelidir [8, 17]. Medial stabilizatörler yetersizse trokleoplasti sıklıkla MPFL rekonstrüksiyonuyla birlikte uygulanır [8]. Bununla birlikte uluslararası bir Delphi panelinde trokleoplastinin kesin endikasyonları konusunda uzlaşıya varılamamıştır [32].

Hiemstra ve arkadaşları, yüksek dereceli troklear displazi nedeniyle ince flep trokleoplastisini de içeren kombine stabilizasyon uyguladıkları 63 dizin yalnızca birinde yeniden çıkık bildirmiştir [33]. Bu seri, girişimin seçilmiş hastalarda uygulanabilirliğini desteklemektedir. Bununla birlikte trokleaya yeniden şekil verilmesinin sonuca bağımsız katkısını belirlemek mümkün değildir. Uzun dönemde yarar ve riskler arasındaki denge daha belirsizdir [34, 35]. 2026 tarihli bir sistematik derlemede radyografik osteoartrit oranlarının çalışmalar arasında büyük ölçüde değiştiği bildirilmiş ve ameliyat sonrası eklem sertliğine dikkat çekilmiştir [34]. Ayrı bir kohortta, ortalama 15 yıllık izlemde 33 dizin 20’sinde Iwano evre 1–2 değişiklikler saptanmış, bu değişikliklerin görüldüğü ve görülmediği dizlerde işlevsel skorlar benzer bulunmuştur [35]. Başlangıçtaki displazi, önceki instabilite atakları, eş zamanlı cerrahi girişimler ve izlem kayıpları, bu bulguların doğrudan trokleoplastiye bağlanmasını güçleştirmektedir [34, 35].

Klinik açıdan anlamlı valgus varlığında deformitenin hangi segmentten kaynaklandığı, ayakta çekilen uzun aks grafileriyle belirlenmelidir. İskelet olgunluğuna ulaşmış bir hastada distal femoral valgus patellanın laterale yönelmesine belirgin katkıda bulunuyorsa distal femoral varizasyon osteotomisi makul bir seçenektir [14]. Bununla birlikte bu endikasyona ilişkin sistematik bir derlemede, toplam 147 dizi içeren yalnızca dokuz retrospektif seri bulunmuştur [14]. Patellanın anormal hareketi işlevi belirgin biçimde kısıtlıyor ve muayene bulguları torsiyonel deformiteyle örtüşüyorsa, femoral veya tibial derotasyon osteotomisi deformitenin kaynağına göre seçilmelidir. Femoral anteversiyon için >25° ve eksternal tibial torsiyon için >30°, BT çalışmalarında sık bildirilen eşik değerlerdir [11]. Ancak ölçülen açılar kullanılan yönteme bağlıdır. Planlamada diğer segmentteki kompansatuvar rotasyon ve yürüyüş sırasında ayağın ilerleme açısı da dikkate alınmalıdır.

Eklem yüzeyi yaralanmaları, açık fizisler ve revizyon cerrahisi

Akut yaralanmada yer değiştirmiş bir fragmanın saptanması tedavi önceliklerini değiştirir. Fragmanın canlılığı, defektin boyutu, patellofemoral temas alanındaki yerleşimi ve tespitin uygulanabilirliği değerlendirilmelidir [2]. ESSKA, patellofemoral temas alanında yer alan ve yüzey alanı en az 1 cm² olan kondral veya osteokondral defektlerin onarımını önermektedir [2]. İskelet olgunluğuna ulaşmamış hastalarda daha küçük defektler için de onarım düşünülebilir. Uygun olduğunda fragman korunarak tespit edilmeli, tespitin mümkün olmadığı klinik açıdan önemli defektlerde kıkırdak restorasyonu değerlendirilmelidir. Eklem yüzeyi yaralanması cerrahi gerektiriyorsa eş zamanlı stabilizasyon da planlanmalıdır [2, 36]. Gurusamy ve arkadaşlarının eklem içi serbest cisim nedeniyle ameliyat edilen hastaları inceledikleri çalışmada, tekrarlayan instabilite oranı MPFL rekonstrüksiyonu uygulananlarda %10,0, MPFL onarımı yapılan veya MPFL’ye yönelik girişim uygulanmayanlarda ise %58,7 bulunmuştur [36]. Karşılaştırma grubunun önceki bir döneme ait olması, farkın ne ölçüde rekonstrüksiyona bağlanabileceğini belirlemeyi güçleştirmektedir.

Fizisler açıksa MPFL rekonstrüksiyonunda fizisi koruyan bir teknik kullanılmalıdır. Epifiz içinde greft yuvası açılırken giriş noktası ve ilerleme doğrultusu iki düzlemde floroskopiyle doğrulanmalıdır. Tibial tüberkül apofizi açık olduğu sürece konvansiyonel TTO ertelenmelidir [17]. Trokleoplasti ise genellikle iskelet olgunluğuna yaklaşılan döneme veya olgunluğun tamamlanmasına kadar ertelenir [2, 17]. Belirgin valgusla birlikte yeterli büyüme potansiyeli varsa büyüme yönlendirmesiyle mekanik aks düzeltilebilir. Stabilizasyon semptomlara göre aynı seansta veya aşamalı olarak uygulanabilir [17]. Büyüme tamamlanana kadar patellanın hareketinde yeniden bozulma ve ekstremite dizilimindeki değişiklikler açısından izlem planlanmalıdır.

Başarısız bir stabilizasyonun ardından revizyon planlanmadan önce başarısızlığın mekanizması belirlenmelidir. Tekrarlayan lateral yer değiştirme, ağrılı medial aşırı yüklenme, eklem sertliği ve iyatrojenik medial instabilite farklı yaklaşımlar gerektirir [37]. Önceki ameliyatın kayıtları, tünel konumu, fleksiyon boyunca greft gerginliğinin nasıl değiştiği, kıkırdağın durumu, mevcut kemik stoğu ve düzeltilmemiş troklear, koronal veya rotasyonel deformiteler gözden geçirilmelidir. Greftin bütünlüğü korunmuş olsa bile aşırı gerginlik ağrıya ve fleksiyon kısıtlılığına yol açabilir [26, 37]. Hatalı femoral tespit konumu veya gözden kaçan mekanik engel düzeltilmeden yalnızca greftin yenilenmesi, aynı sorunun tekrarlanmasına neden olabilir [26, 37].

Güncel cerrahi tedavi algoritması

Tablo 2’de önerilen karar basamakları, ataklar hâlinde ortaya çıkan lateral patellofemoral instabilite için hazırlanmıştır. Algoritma, ilgili klinik çalışmaların sonuçları ile uzlaşı önerilerini bir araya getirmektedir. Bu basamakların bir bütün olarak öngörü aracı niteliği henüz doğrulanmamıştır. Cerrahi planlamanın her aşamasında, önerilen girişimin hangi bozukluğu düzelteceği ve bu bozukluğun hangi klinik ya da görüntüleme bulgusuyla gösterildiği açıkça belirtilmelidir [2, 4, 7, 8].

Tablo 2. Klinik başvurudan cerrahi yöntem seçimine kadar karar basamakları

Bulgular birbiriyle örtüşmediğinde algoritmanın uygulanması

İskelet olgunluğuna ulaşmış, tekrarlayan patella çıkıkları olan ve BT’de TT–TG mesafesi 21 mm ölçülen iki hasta düşünelim. İlk hastada patella erken fleksiyondan itibaren troklear oluğu merkezde izlemekte, pasif lateral translasyon hastanın yakınmalarını yeniden ortaya çıkarmakta ve MRG’de sagittal planda patellofemoral örtüşmenin yeterli, eklem kıkırdağının ise korunmuş olduğu görülmektedir. Bu TT–TG değeri için en uygun yaklaşım konusundaki belirsizlik hastayla paylaşıldıktan sonra izole MPFL rekonstrüksiyonu makul bir seçenektir [4, 29]. İkinci hastada ise patella ekstansiyona yakın açılarda ani bir hareketle laterale sıçramakta ve MRG’de belirgin bir supratroklear çıkıntı görülmektedir. Bu hastada patellanın troklear girişte nasıl hareket ettiği doğrulanmalı, torsiyonel dizilim, tibial tüberkülün gerçek konumu ve kıkırdağın durumu değerlendirilmelidir [8, 10, 11]. MPFL rekonstrüksiyonuna eklenecek trokleoplasti, çıkıntının oluşturduğu mekanik engeli giderebilir [8, 33]. Bu iki klinik örnekte TT–TG değerinin aynı olması, tek başına hastaların herhangi birinde tüberkül transferi endikasyonu oluşturmaz [4, 29].

Fizisleri açık bir hastada ilk patella çıkığından sonra karar farklı bir önceliğe dayanır. Patellofemoral temas alanında yer değiştirmiş ve onarılabilir bir osteokondral fragman varsa, diğer bulgular düşük bir nüks riski düşündürse bile erken cerrahi değerlendirme gerekir [2, 36]. Fragmanın korunması ve fizisleri koruyan stabilizasyon aynı seansta planlanabilir [2, 17, 36]. Fragmanın tespit edilemediği ve geride geniş, semptomatik bir defektin kaldığı durumlarda yaralanmanın derinliği rekonstrüksiyon seçeneklerini belirler [38]. Subkondral kemik kaybı osteokondral allogreftle giderilebilir [38]. Buna karşılık kemik yatağının korunduğu ve sağlam kıkırdakla çevrili bir kondral defektte hücre temelli kıkırdak restorasyonu uygun olabilir [38]. Her iki girişim planlanırken lezyona katkıda bulunan patellar hareket bozukluğunun düzeltilmesi de göz önünde bulundurulmalıdır [38].

Aynı hastada onarım gerektiren bir lezyon bulunmadığı, displazinin hafif olduğu ve işlevin giderek düzeldiği varsayılırsa belirli aralıklarla yeniden değerlendirmeyi içeren yapılandırılmış rehabilitasyon makul bir yaklaşımdır [2, 21]. Subluksasyon sürüyorsa ikinci bir tam çıkığın henüz gerçekleşmemiş olması, rehabilitasyonun uzatılması için tek başına gerekçe oluşturmaz. Bu durumda tanı ve cerrahi tedaviye uygunluk yeniden değerlendirilmelidir.

Sonuç

Patellanın cerrahi olarak stabilize edilmesi ile kemik anatomisinin değiştirilmesi, farklı kanıtlara dayanması gereken iki ayrı karardır [2, 4]. Patellanın troklear oluğa yeterince yerleştiği bir dizde tekrarlayan semptomatik lateral instabilite, izole MPFL rekonstrüksiyonunun en açık endikasyonudur [3, 4]. İlk çıkıktan sonra gecikmeden değerlendirilmesi gereken başlıca bulgu, korunma olasılığı bulunan, yer değiştirmiş bir eklem yüzeyi fragmanıdır [1, 2]. Böyle bir fragman yoksa rehabilitasyona devam etme veya erken stabilizasyonu görüşme kararı, iskelet olgunluğu, risk faktörlerinin birlikte belirlediği nüks olasılığı, işlevsel iyileşme ve hastanın öncelikleri dikkate alınarak verilmelidir [2].

Cerrahi kararın en güç olduğu hastalar, ölçülebilir bir anatomik anormalliği bulunmasına karşın patellanın hareket yörüngesinde belirgin bir bozukluk gösterilemeyenlerdir [4, 16, 29]. Bu hastalarda ameliyat planı, patellanın fleksiyon boyunca nasıl hareket ettiğini, önerilen düzeltmenin bu hareketi veya eklem yüzeylerindeki temas alanını nasıl değiştireceğini ve girişimin hangi ek riskleri getirdiğini açıklamalıdır [13, 30, 34]. Rekonstrüksiyona osteotomi veya trokleoplasti eklenmesinden hangi hastaların yarar göreceğini belirlemek için hastaları patellanın troklear oluğa yerleşmesine, dinamik hareket özelliklerine, iskelet olgunluğuna ve kıkırdağın durumuna göre gruplandıran karşılaştırmalı çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu çalışmalarda tekrarlayan instabilite, ağrı, hedeflenen etkinliğe dönüş ve yeniden ameliyat ayrı sonlanım ölçütleri olarak bildirilmelidir.