Ön Çapraz Bağ Rekonstrüksiyonunda Lateral Ekstraartiküler Tenodez Endikasyonları: Güncel Literatür Işığında Karar Algoritması

Ön çapraz bağ (ÖÇB) rekonstrüksiyonunda greft başarısızlığı; izole intraartiküler rekonstrüksiyonun rotasyonel instabiliteyi tam olarak kontrol altına alamamasıyla ilişkili, çok faktörlü bir komplikasyon olmaya devam etmektedir. Anterolateral yapıların (anterolateral ligaman, iliotibial bandın yüzeyel ve derin lifleri, kapsüloligamentöz kompleks) ÖÇB ile birlikte tibial iç rotasyonun primer kısıtlayıcılarından olduğu biyomekanik ve anatomik çalışmalarla kapsamlı biçimde ortaya konmuştur. Bu yapılardaki yetersizlik artmış pivot shift kalıcılığının temel nedenleri arasında yer almaktadır.

Lateral ekstraartiküler tenodez (LET), anterolateral rotasyonel instabiliteyi doğrudan hedef alarak tibial iç rotasyonu kısıtlayan ve greft üzerindeki yük dağılımını optimize eden ek stabilizasyon prosedürüdür. Tarihsel açıdan 1970’li yıllara uzanan bu teknik, 2013 yılında anterolateral ligamanın yeniden tanımlanmasının ardından başlayan biyomekanik ve klinik araştırma dalgasıyla birlikte güncelliğini yeniden kazanmıştır. Lateral ekstraartiküler prosedürler (LEAP), LET ve anterolateral ligaman rekonstrüksiyonunu (ALLR) kapsayan bu geniş kategorinin iki temel kolunu oluşturmaktadır.

Biyomekanik Temel

LET’in ÖÇB greftini koruyan etkisinin mekanizması kadavra ve biyomekanik çalışmalarla ayrıntılı biçimde belgelenmiştir. Anterolateral yapı hasarı varlığında izole ÖÇB rekonstrüksiyonu, pivot shift ve anterior tibial translasyonu tam anlamıyla elimine edememektedir; bu rezidüel laksite greft yükünü anlamlı ölçüde artırmaktadır. İlgili biyomekanik çalışmalar, modifiye Lemaire LET’in tibial iç rotasyonu etkin biçimde sınırlandırdığını ve ÖÇB grefti üzerindeki pik yükü %80’e varan oranlarda azalttığını ortaya koymaktadır.

Getgood ve ark. tarafından yürütülen çok merkezli randomize kontrollü STABILITY çalışmasında, hamstring otogrefiyle ÖÇB rekonstrüksiyonu planlanan ≤25 yaş aktif hastalarda izole rekonstrüksiyon ile rekonstrüksiyon + modifiye Lemaire LET karşılaştırılmış; 2 yıllık takipte LET eklenen grupta greft başarısızlık oranının anlamlı ölçüde düştüğü gösterilmiştir. Bi ve ark.’nın 2025 derlemesine göre; klinik değerlendirmede iskelet immatüritesi, diz hiperekstansiyonu ≥5° ve yüksek dereceli pivot shift; radyolojik değerlendirmede ise menisküs yetersizliği ile artmış posterior tibial eğim, LET/ALLR eklenmesini destekleyen başlıca faktörler arasında yer almaktadır. Yazarlar ayrıca menisküs yetersizliği ve artmış posterior tibial eğimin, anterolateral kompleks (ALC) rekonstrüktif prosedürleri için bağımsız rölatif radyolojik endikasyonlar oluşturabileceğini vurgulamıştır.

Uluslararası Konsensus: 2025 Delphi Süreci

Bu alandaki en kapsamlı uzman görüşü sentezi, 2024 yılında gerçekleştirilen ve 2025 yılında Arthroscopy dergisinde iki bölüm halinde yayınlanan uluslararası Delphi konsensusu sürecidir. Sonnery-Cottet ve ark. tarafından koordine edilen bu süreçte 17 ülkeden 55 diz cerrahı, modifiye Delphi yöntemiyle 21 önermeyi üç turda değerlendirmiştir. Konsensus eşiği %75 olarak belirlenmiş olup yalnızca tek bir önerme %100 oybirliğine ulaşmıştır: hamstring otogrefi kullanılan ve yaşı ≤25 olan aktif hastalarda ÖÇB rekonstrüksiyonuna LET eklenmesi güçlü biçimde önerilmektedir. Bu eşsiz oybirliği, yüksek riskli genç aktif hastalarda ek stabilizasyon prosedürlerine yönelik kanıt düzeyinin belirgin biçimde güçlendiğini göstermektedir.

Konsensusun geri kalan bulgularına göre; grade III pivot shift, diz hiperekstansiyonu ve iskelet immatüritesi olan hastalar da güçlü öneri kapsamına alınmış; revizyon ÖÇB cerrahisi, kronik ÖÇB yetersizliği ve profesyonel atlet ise “önerilen” düzeyinde değerlendirilmiştir. Kuadriseps tendon (QTG) veya patellar tendon (PTG) otogrefiyle yapılan primer rekonstrüksiyonda, futbol, basketbol, hentbol ve ragbi gibi ani yön değiştirme ve rotasyonda yüklenmeyi gerektiren kontakt sporlara geri dönecek atletlerde ve kontralateral ÖÇB yırtığı öyküsü olanlarda prosedürün “göz önüne alınması gerektiği” vurgulanmıştır. Öte yandan küçük çaplı greft (<8 mm), kadın atlet, Segond kırığı ve lateral femoral notch işareti gibi görüntüleme bulguları, konsensus sağlanamayan ve öncelikli araştırma gündemine alınması gereken konular olarak tespit edilmiştir.

2022 ESSKA Konsensusundan Tamamlayıcı Çerçeve

Avrupa Spor Travmatolojisi, Diz Cerrahisi ve Artroskopi Derneği’nin (ESSKA) 2022–2023 yıllarında yayınladığı revizyon ÖÇB konsensusu, iki bölümlük kapsamlı bir Delphi belgesidir. Condello ve ark. tarafından koordine edilen ikinci bölüm, cerrahi stratejiyi ele almakta ve LEAP uygulamasını pivot shift +++ olan, orta-ileri dereceli anterior-posterior instabilitesi olan, hiperlaksite veya pivot sporlarıyla ilişkili olgular için açıkça önermektedir. Bunun yanı sıra bu konsensus, posterior tibial eğim (PTS) ≥12° olan revizyon olgularında eğim düzeltici osteotominin ve varus/valgus deviasyonu ≥5° olan olgularda koronal düzlem osteotomisinin güçlü gerekçelerle desteklendiğini ortaya koymuştur. Revizyon cerrahisinde minimum greft çapının 8 mm olması gerektiği de açıkça ifade edilmiştir.

Güncel Karar Algoritması

Güncel literatürün ışığında LET endikasyonları üç öneri gücü düzeyinde sınıflandırılabilir. Aşağıdaki tablo, 2023–2026 yılları arasında yayınlanan konsensus belgelerini, randomize kontrollü çalışmaları ve sistematik derlemeleri sentezleyerek hazırlanmıştır.

Tablo 1. ÖÇB rekonstrüksiyonunda lateral ekstraartiküler tenodez için güncel endikasyonlar ve öneri güçleri.

ÖÇB: ön çapraz bağ; PTG: patellar tendon grefti; QTG: kuadriseps tendon grefti; LEAP: lateral ekstraartiküler prosedür.

Hamstring Otogrefi, Genç Yaş ve STABILITY Verisi

STABILITY çalışması, bu alandaki en güçlü prospektif kanıtı sunmaktadır. Getgood ve ark. tarafından yürütülen randomize kontrollü çalışmada ≤25 yaş aktif hastalarda hamstring otogrefiyle yapılan ÖÇB rekonstrüksiyonuna LET eklenmesinin 2 yıllık greft başarısızlık oranını izole gruba kıyasla anlamlı ölçüde düşürdüğü gösterilmiştir. Zabrzyński ve ark.’nın 2025 yılında yayınladığı sistematik derlemede ise LET kararını en tutarlı biçimde destekleyen klinik faktörler menisküs yetersizliği eşliği, yüksek riskli spor aktivitesi ve grade II–III pivot shift olarak belirlenmiştir.

Greft çapının bu denklemdeki rolü de giderek netlik kazanmaktadır. Nosrat ve ark.’nın 2026 yılında yayınladığı 1731 hastalık tek merkez kohort çalışmasında, ≤8 mm hamstring otogreftiyle yapılan rekonstrüksiyonlarda başarısızlık oranının belirgin biçimde daha yüksek olduğu gösterilmiştir; hamstring başarısızlıklarının %55,2’si ≤8 mm greft grubunda gerçekleşmiştir. Öte yandan 8 mm üzeri çaplı hamstring otogrefi kullanılan, uygun yaş profiliyle seçilmiş hastalarda izole ÖÇB rekonstrüksiyonunda düşük başarısızlık oranları olduğu vurgulanmış; bu bulgu, LET endikasyonunun mutlak değil, risk profiliyle orantılı bir karar olduğunu desteklemektedir. Bununla birlikte ESSKA konsensusu minimum 8 mm greft çapını revizyon olgularında dahi zorunlu bir alt sınır olarak belirlemiş; 8 mm altında kalma olasılığı olan hamstring greftlerinde LET’in göz önüne alınması gerektiğini ifade etmiştir.

Greft Seçiminin Karar Sürecine Etkisi

Vosoughi ve ark.’nın 2026 yılında yayınladığı meta-analiz, 44 randomize kontrollü çalışmayı ve 3491 hastayı kapsayan kapsamlı bir karşılaştırma sunmaktadır. Analize göre QTG, fonksiyonel sonuçlar (IKDC subjektif diz skoru ve Tegner aktivite düzeyi), rotasyonel stabilite (pivot shift) ve greft başarısızlığı riski açısından diğer otogreft tiplerine kıyasla en iyi sonuçları veren greft tipi olarak öne çıkmıştır; özellikle hamstring greftiyle karşılaştırıldığında grade 2+ veya üzeri pivot shift riskini anlamlı biçimde azalttığı gösterilmiştir. Bu bulgu, kendi başına daha iyi rotasyonel stabilite sağlayan QTG kullanımının teorik olarak LET eklentisi gereksinimini azaltabileceğine işaret etse de; 2025 Arthroscopy konsensusu QTG veya PTG kullanımında yüksek risk profiliyle birlikte LET’i hâlâ “göz önüne alınmalı” düzeyinde tutmaktadır. Sonuç olarak greft seçimi ve LET kararı; birbirinden bağımsız değerlendirilemeyecek, bütünleşik bir risk profili analiziyle ele alınması gereken iki boyuttur.

Revizyon Cerrahisi

Revizyon ÖÇB rekonstrüksiyonunda LET eklenmesi, güncel literatürde giderek daha güçlü biçimde desteklenen tamamlayıcı bir stabilizasyon prosedürü haline gelmiştir. Grassi ve ark.’nın 2024 yılında yayınladığı sistematik derleme ve meta-analizde (8 çalışma; 334 izole revizyon, 342 revizyon+LET), LET eklenmesinin greft başarısızlığı riskini %54 oranında azalttığı ve komplikasyon oranını artırmadığı gösterilmiştir. Gonzalez ve ark.’nın 2026 yılında yayınladığı 123 hastalık retrospektif kohort çalışmasında ise revizyon ÖÇB rekonstrüksiyonu + LET grubunda yeniden yırtılma oranı %3,3 iken izole revizyon grubunda bu oran %18,3 olarak saptanmış; ayrıca LET eklenmesinin IKDC ve Tegner skorları üzerinde olumsuz bir etkisinin olmadığı bildirilmiştir.

Olivieri ve ark.’nın 2026 yılında yayınladığı işçi tazminat hastalarına odaklanan kohort çalışmasında ise revizyon sonrası işe dönüş süresi LET grubunda anlamlı ölçüde kısalmıştır (167,8 vs. 291,5 gün, p < 0.001); yeniden yırtılma oranı ise %5,9’a karşılık %33,3 olarak belgelenmiştir. Bu çalışmanın özgün katkısı, LET’in biyomekanik koruma etkisinin atletik olmayan yüksek fiziksel aktivite gereken mesleki popülasyona da genellenebileceğini göstermesidir. Helito ve ark.’nın 2023 yılında yayınladığı karşılaştırmalı retrospektif çalışmada ise revizyon olgularında ALLR veya LET’in, her iki teknikte de başarısızlık oranını benzer ölçüde azalttığı ve iki yöntem arasında klinik sonuçlar açısından anlamlı fark bulunmadığı saptanmıştır.

D’Ambrosi ve ark.’nın 2026 yılında yayınladığı sistematik derleme ve meta-analiz, özellikle elit atletler üzerinde gerçekleştirilen 4 karşılaştırmalı çalışmayı (586 izole, 417 ACLR+LEAP) kapsamaktadır. Havuzlanmış odds ratio, LEAP eklenmesiyle yeniden yırtılma riskinin %65 azaldığını ortaya koymuştur. Özellikle futbol, ragbi ve kayak gibi yüksek seviyeli pivot sporlarında faaliyet gösteren profesyonel atletlerde LEAP uygulaması artık güçlü biçimde önerilmektedir.

Posterior Tibial Eğim: LET mi, Osteotomi mi?

Artmış posterior tibial eğim (PTS), ÖÇB grefti üzerindeki kuvvetleri artıran ve başarısızlık riskini yükselten önemli biyomekanik faktörlerden biridir. Bi ve ark.’nın derlemesinde, standart diz lateral grafilerinde tibianın yeterli uzunlukta görüntülenemediği durumlarda PTS’nin gerçek değerden ortalama 3,4° daha düşük ölçülebileceği bildirilmiştir. Bu nedenle doğru ölçüm için tibianın tam uzunluğunu içeren weight-bearing lateral grafilerin kullanılması önerilmektedir. Ölçüm yöntemlerindeki bu farklılık nedeniyle, özellikle PTS ≥12° eşiğinin değerlendirilmesinde radyografik tekniğin standardizasyonu klinik açıdan önem taşımaktadır.

2022 ESSKA konsensusu, başarısız primer ÖÇB rekonstrüksiyonuna eşlik eden PTS ≥12° olgularında eğim düzeltici osteotomiyi güçlü biçimde desteklemektedir. Statik anterior tibial subluksasyon >5 mm, birden fazla başarısız rekonstrüksiyon öyküsü ve medial menisküs posterior kök yetersizliği gibi bulgular ise bu endikasyonu daha da güçlendirmektedir. Bu çerçevede yüksek posterior tibial eğimli olgularda LET, osteotominin alternatifi olarak değil, grefti artmış biyomekanik yükten korumaya yönelik tamamlayıcı bir prosedür olarak değerlendirilmelidir. Özellikle PTS ≥12° ile birlikte çoklu revizyon öyküsünün bulunduğu kompleks olgularda kombine yaklaşım (osteotomi + LET) gündeme gelebilir.

LET Teknik Değerlendirmesi

LET uygulamasında en yaygın kullanılan teknik, iliotibial bandın yaklaşık 8 × 1 cm’lik distal olarak Gerdy tüberkülüne bağlı kalan bir şeridinin hazırlanmasına dayanan modifiye Lemaire tekniğidir. Bu şerit lateral kollateral ligamanın altından geçirilerek lateral femoral epikondilin hemen arka ve proksimaline fikse edilir. Aynı kategorideki diğer teknikler arasında Arnold-Coker prosedürü ve Antwerp Monoloop tenodezi yer almaktadır; Gonzalez ve ark. ile Olivieri ve ark.’nın çalışmalarında bu üç tekniğin revizyon olgularında karşılaştırılabilir başarısızlık oranları ürettiği gösterilmiştir.

Tenodez yapılırken dizin pozisyonu, LET kararlarının en tartışmalı bileşenlerinden biri olmaya devam etmektedir. Fiksasyon açısı için genel kabul, diz 60–90° fleksiyonda ve nötral rotasyonda iken fiksasyonun gerçekleştirilmesidir; bu sayede tam ekstansiyonda fizyolojik gerilim korunurken eklem aşırı kısıtlanmasından kaçınılmaktadır. ALLR tekniğinde ise ALL anatomisi ve yapışma noktaları titizlikle tanımlanmalıdır; lateral femoral epikondilden tibianın anterolateral yüzeyine uzanan bu yapı, Lemaire tenodezinde kullanılan iliotibial bant şeridinden hem anatomik konum hem de biyomekanik işlev açısından farklılık göstermektedir. Her iki teknik de güncel revizyon çalışmalarında benzer klinik sonuçlar üretmekte olup teknik seçimi cerrahın deneyimine ve hasta profiline göre bireyselleştirilmelidir.

LET ile ilişkili komplikasyonlar genel olarak sınırlı kalmaktadır. Lateral diz ağrısı, başlangıçta sık bildirilen bir bulgu olmakla birlikte Gonzalez ve ark.’nın çalışmasında komplikasyon oranları iki grup arasında istatistiksel olarak farklı bulunmamıştır. Aşırı kısıtlama (overconstraint) veya artrofibrozis riski, tespit açısının doğru belirlenmesiyle büyük ölçüde minimize edilebilmektedir.

İntraoperatif Değerlendirme: Rezidüel Pivot Shift

Preoperatif risk faktörlerine dayalı karar sürecini tamamlayan önemli bir intraoperatif araç, greft fiksasyonu sonrası değerlendirilen rezidüel pivot shift testidir. Porter ve Shadbolt’un 2026 yılında yayınlanan 4755 hastalık retrospektif kohort çalışmasında, kontralateral dize kıyasla ≥1 grade rezidüel pivot shift varlığının LET için intraoperatif bir tetikleyici olarak kullanılmasının klinik başarıyı anlamlı biçimde iyileştirdiği gösterilmiştir. Bu yaklaşım, preoperatif risk profilini tamamlayan ve intraoperatif kararı nesnel bir klinik göstergeye dayandıran pratik bir çerçeve sunmaktadır. Söz konusu bulgular, ameliyat masasında dinamik değerlendirmenin karar algoritmasından bağımsız ele alınamayacağını vurgulamaktadır.

Spora Dönüş

LET eklenmesi, spora dönüş oranları üzerindeki etkisi açısından izole rekonstrüksiyon ile karşılaştırıldığında genel olarak nötral ya da olumlu sonuçlar vermiştir. Gonzalez ve ark.’nın revizyon serisinde hastaların %60’ı spora dönerken %40,6’sı yaralanma öncesi seviyeye ulaşmış; gruplar arasında istatistiksel fark saptanmamıştır. D’Ambrosi ve ark.’nın elit atlet meta-analizinde ise izole ACLR grubuna kıyasla LEAP grubundaki sporcularda yeniden yırtılma riskinin %65 azaldığı gösterilmiş; spesifik dönüş sürelerinde anlamlı farklılık bildirilmemiştir.

Genel uygulama pratiği açısından rotasyonel yüklenme gerektirmeyen sporlara dönüş postoperatif 4. aydan itibaren, temas içermeyen pivot sporlarına dönüş 6. aydan itibaren ve yüksek yoğunluklu temas / rotasyonel yüklenme gerektiren sporlara dönüş ise 9–12. aydan itibaren uygun görülmektedir. Bu zaman aralıkları, LET eklenmesiyle birlikte protokolde herhangi bir modifikasyon gerektirmemektedir; Olivieri ve ark.’nın çalışmasında da LET grubunda rehabilitasyon protokolü izole revizyon grubundan farklılaştırılmamıştır. İşlevsel dönüş kriterleri olarak quadriseps ve hamstring kuvvet simetri indekslerinin izlenmesi, propriosepsiyon ve nöromusküler kontrol testlerinin tamamlanması güncel pratik yaklaşımla örtüşmektedir. Psikolojik hazırlık (spora dönüş kaygısı ölçeği) ise özellikle elit atlet grubunda biyomekanik kriterlere ek olarak değerlendirmeye alınmalıdır.

Tartışmalı Konular

Hamstring otogrefi çapının 8 mm altında kalması durumunda LET eklenmesinin greft başarısızlığını azaltıp azaltmadığına ilişkin prospektif veri hâlâ yetersizdir; Nosrat ve ark.’nın büyük kohortunda greft boyutu çok değişkenli analizde bağımsız bir prediktör olarak ortaya çıkmamış olsa da, bu bulgunun küçük çaplı greft alt grubundaki sınırlı hasta sayısıyla ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Kadın atlet popülasyonunda sonuçların yeterince incelenmediği, araştırma gündeminin devam eden bir parçası olduğu 2025 konsensusunda açıkça ifade edilmiştir. Segond kırığı ve lateral femoral notch işareti gibi anterolateral yapı hasarının radyolojik bulgularının LET kararına bağımsız katkısı, prospektif verilerle doğrulanmayı beklemektedir. Öte yandan osteotomi ile eş zamanlı LET uygulamasının izole osteotomiye kıyasla ek stabilizasyon kazandırıp kazandırmadığı da devam eden bir tartışma konusudur.

Sonuç

ÖÇB rekonstrüksiyonunda karar süreci; hastanın yaşı, greft seçimi, rotasyonel laksite derecesi, posterior tibial eğim, aktivite düzeyi, cerrahi öyküsü ve ligamentöz laksite gibi çok sayıda değişkenin bütünleşik değerlendirilmesini gerektirmektedir. 2024–2026 yıllarında yayınlanan konsensus belgeleri, randomize kontrollü çalışmalar ve geniş kohort serileri; LET’in özellikle yüksek riskli seçilmiş hasta gruplarında güçlü kanıtlarla desteklenen tamamlayıcı bir stabilizasyon prosedürü olduğunu ortaya koymuştur. Özellikle hamstring otogrefti kullanılan genç aktif hastalarda elde edilen yüksek düzeydeki konsensus, revizyon cerrahisindeki olumlu kohort sonuçları ve elit atlet popülasyonundaki meta-analitik veriler birlikte değerlendirildiğinde; uygun hasta seçimi ve doğru teknik uygulamanın klinik sonuçlar üzerindeki önemini desteklemektedir. Cerrahi tedavi kararlarının güncel kanıtlar doğrultusunda yapılandırılması ve intraoperatif dinamik değerlendirmenin karar sürecine entegre edilmesi, uzun dönem greft sağkalımını ve spora dönüş başarısını optimize etmede önemli rol oynamaktadır.