Anterior Omuz İnstabilitesinde Güncel Literatür Işığında Karar Algoritması

Anterior omuz instabilitesi, artık yalnızca “Bankart lezyonu var mı? yok mu?” sorusuyla yönetilebilecek bir patoloji olarak görülmemektedir. Güncel literatür, bu klinik tablonun; hasta yaşı, aktivite düzeyi, spor tipi, hiperlaksisite, glenoid kemik kaybı, humeral baş defekti, kapsülolabral doku kalitesi ve bunların birbirleriyle olan biyomekanik ilişkisi üzerinden değerlendirilmesi gerektiğini açık biçimde göstermektedir. Özellikle yayımlanan güncel derlemeler, cerrahi başarının esas belirleyicisinin kullanılan teknikten çok doğru endikasyon olduğunu, yani instabilitenin gerçek temel nedeninin doğru tanımlanması gerektiğini vurgulamaktadır. Bu nedenle günümüzde karar süreci yapılacak cerrahi uygulama merkezli değil, patoanatomi ve risk profili merkezli hale gelmiştir.

Anterior instabiliteyi değerlendirirken ilk ayrım, bunun basit bir yumuşak doku instabilitesi mi, bipolar kemik kaybı ile komplike olmuş bir instabilite mi, yoksa doku kalitesinin de belirgin bozulduğu daha kompleks bir tablo mu? olduğunun anlaşılmasıdır. Bu yaklaşım, hem modern glenoid track temelli algoritmalarla hem de yeni şekillenen anterior yumuşak doku kalitesini de değerlendiren sınıflama sistemleriyle uyumludur; çünkü bu sistemler, glenoid kemik kaybı, doku kalitesi ve Hill-Sachs lezyonu özelliklerini birlikte değerlendirerek tek bir lezyon yerine bütün instabilite morfolojisini tedavi etmeyi amaçlamaktadır.

Hasta faktörleri ve rekürrens riski

Hasta faktörleri anterior instabilite cerrahisinde sonucu belirleyen en güçlü değişkenlerden biridir. Özellikle genç yaş, bugün hâlâ en tutarlı rekürrens belirleyicisi olarak kabul edilmektedir. Sistematik bir derlemede, izole artroskopik bankart tamiri sonrası 20 yaş altındaki hastalarda rekürrens oranı %27 iken daha büyük yaş grubunda bu oran %13,3 olarak bildirilmiş ve yaklaşık iki kat fark gösterilmiştir. Aynı derleme, glenoid kemik kaybı ve off-track Hill-Sachs lezyonlarının da artroskopik bankart tamiri sonrası başarısızlığı anlamlı biçimde artırdığını göstermiştir. Off-track lezyonlar için bildirilen odds ratio aralığı 2,9-8,9 arasındadır; bu, tek başına çok güçlü bir klinik uyarıdır.

Adolesan ve teenage sporcu grubunda risk profili daha da belirgindir. Özellikle 14–20 yaş aralığındaki sporcularda rekürrensin en yüksek düzeyde olduğu, redislokasyonun off-track Hill-Sachs lezyon gelişimi, yaşam kalitesi kaybı ve spor performansında azalma ile ilişkili olduğu vurgulanmaktadır. izole bankart tamirinin kısa dönemde iyi görünse bile uzun dönemde bu yaş grubunda rekürrens oranlarının yüksek kalabildiği ve bu nedenle remplisaj ile Latarjet uygulamasında artış olduğu belirtilmektedir.

İskelet immatür hasta grubunda ise yaklaşım daha nüanslıdır. Cerrahi uygulanan iskelet immatür olgularda düşük rekürrens oranları bildirildiğini, kullanılan prosedürlerin çoğunun kemik blok prosedürleri ve daha az oranda artroskopik bankart tamiri olduğunu göstermektedir. Bu hasta grubunda literatür sınırlı olsa da, tekrarlayan instabilitede cerrahinin güvenli ve etkili olabileceği, özellikle tekrarlayan olgularda yalnız konservatif yaklaşımın yeterli olmayabileceği anlaşılmaktadır.

Glenoid kemik kaybı

Glenoid kemik kaybı, anterior instabilite cerrahisinde karar verdirici ana parametrelerden biridir. Klasik yaklaşımda %20–25 kemik kaybı “kritik eşik” olarak kabul edilmiş olsa da, daha güncel literatür bu yaklaşımı önemli ölçüde rafine etmiştir. Son dönem derlemelerde, %13,5 üzerindeki kaybın dahi özellikle yüksek beklentili veya yüksek riskli hastalarda fonksiyonel olarak yetersiz sonuçlara yol açabileceğini göstermektedir. Güncel yaklaşım artık yalnız “kritik kemik kaybı” değil, “subkritik kemik kaybı” kavramını da merkeze koymaktadır.

Bu değişimin klinik anlamı çok önemlidir. Subkritik kemik kaybı olan bir hastada postoperatif redislokasyon olmayabilir; ancak hasta eski spor düzeyine dönemeyebilir, persistan “apprehension” yaşayabilir veya fonksiyonel sonuçları tatmin edici olmayabilir. Bu nedenle %13,5 ile %20 arası glenoid kemik kaybı bugün gerçek bir gri bölge olarak değerlendirilmektedir. Bu aralık için tek tip bir prosedür önerilmemekte, Hill-Sachs ilişkisi, spor profili ve yumuşak doku kalitesine göre artroskopik bankart tamiri + remplisaj, açık bankart tamiri + kapsüler shift veya kemik blok prosedürlerinin tartışılması önerilmektedir.

Glenoid kemik kaybının doğru ölçümü de en az miktarı kadar önemlidir. Son dönem çalışmalarda 3 boyutlu bilgisayarlı tomografinin (BT), özellikle en-face glenoid değerlendirmesi ile kemik kaybını belirlemede en doğru yöntem olduğu vurgulanmaktadır. Manyetik rezonans görüntüleme, yumuşak doku değerlendirmesinde vazgeçilmez olsa da, kemik patolojinin nicel değerlendirilmesinde 3D BT halen referans yöntemdir.

Hill-Sachs lezyonu, glenoid track ve yeni gri alanlar

Güncel instabilite cerrahisinin merkezinde glenoid track kavramı yer almaktadır. Humeral baş defektinin yalnız boyutuna göre değil, glenoid ile olan fonksiyonel ilişkisine göre değerlendirilmesi, tedavi algoritmasını kökten değiştirmiştir. Off-track lezyonların artroskopik bankart tamiri sonrası belirgin rekürrens riski taşıdığı artık tartışmasızdır. Ancak son yıllarda daha da önemli hale gelen konu, tüm on-track lezyonların aynı derecede güvenli olmadığı gerçeğidir. 2024 güncellemesinde, on-track lezyonların da central-track ve peripheral-track olarak ayrılabileceği, özellikle en medial çeyreğe yaklaşan peripheral-track lezyonların klinik olarak riskli olabileceği vurgulanmaktadır. Ayrıca near-track kavramı, DTD (distance to dislocation, çıkığa olan mesafe)  <8 mm eşiği ile benzer bir “sınırda risk” grubunu tanımlamaktadır.

Bu kavramların klinik karşılığı şudur: bir lezyon teknik olarak on-track olabilir; ancak eğer peripheral-track veya near-track özellik taşıyorsa, özellikle hiperlaksisite, kontakt spor, genç yaş veya subkritik glenoid kemik kaybı ile birlikteyse, izole bankart tamiri yetersiz kalabilir.

Yumuşak doku kalitesi ve anterior kapsülolabral yetmezlik

Anterior instabilitenin değerlendirilmesinde yalnız kemik kaybına odaklanmak da yetersizdir. Güncel derlemeler, labral lezyon tipinin, kapsül distansiyonunun ve yumuşak doku kalitesinin cerrahi karar üzerinde belirgin etkisi olduğunu vurgulamaktadır. ALPSA lezyonları bunun en iyi örneklerinden biridir; çünkü labrumun mediale yer değiştirmiş olması, standart anatomik onarımın biyomekanik gücünü azaltabilir. ALPSA lezyonu açık bir rekürrens risk faktörü olarak belirtilmiş, labrum ile birlikte kapsül elongasyonunun veya kombine yumuşak doku lezyonlarının tekrarlayan instabiliteyi artırdığı vurgulanmıştır.

MSTS (çoklu subskapularis bulgusu), labrumda radial yırtık, labrumda saat 3–5 lezyonu ve ALPSA gibi lezyonlar, klinikte yalnız “labrum yırtığı” olarak ele alınmamalıdır; bunlar daha çok doku kalitesinin bozulduğu ve izole bankart tamirinin sınırlarının daraldığı olgular olarak görülmelidir. Bu nedenle bu lezyonlar varlığında, özellikle subkritik kemik kaybı veya riskli Hill-Sachs morfolojisi ile birlikteyse, cerrahiyi “upgrade etmek” çoğu zaman daha rasyoneldir.

Cerrahi tedavi

Cerrahi tedaviyi değerlendirirken temel ilke, teknik seçmek değil, instabilite nedenini tedavi etmektir. Eğer baskın sorun labral avulsiyon ve minimal kemik kaybı ise hedef yumuşak doku restorasyonudur. Eğer baskın sorun humeral angajman ise ek olarak remplisaj yapmak gerekir. Eğer ana problem glenoid yetersizliği ise kemik restorasyonu şarttır. Bu bakış açısı, güncel tedavi algoritmalarının neredeyse tamamında ortak paydadır.

Artroskopik Bankart tamiri

Artroskopik Bankart tamiri, doğru hastada hâlâ güçlü bir seçenektir Minimal glenoid kemik kaybı olan, on-track Hill-Sachs lezyonuna sahip ve yüksek riskli olmayan bir hastada uzun dönem tatmin edici sonuçlar verebilir. Minimal kemik kaybı (<%13.5) ve on-track lezyonda, özellikle primer instabilite sonrası artroskopik bankart tamiri ile iyi sonuçlar beklenebileceği açıkça belirtilmiştir. Ancak problem, bu prosedürün çok geniş bir endikasyonla kullanılmasıdır. Güncel literatür, artroskopik bankart tamirinin başarısızlığının önemli bir bölümünün teknik eksiklikten çok yanlış hasta seçiminden kaynaklandığını göstermektedir.

Remplisaj

Remplisaj, son birkaç yılın en fazla güç kazanan prosedürlerinden biridir. Artık yalnızca off-track Hill-Sachs varsa düşünülen yardımcı bir teknik olarak değil, subkritik kemik kaybı, near-track lezyon, kontakt sporcu ve yüksek riskli hasta profilinde cerrahinin merkez bileşenlerinden biri olarak değerlendirilmektedir. 2025 current concepts derlemede, off-track lezyonlarda remplisaj yapılması gerektiği; bunun yanında subkritik glenoid bone loss, seçilmiş yüksek riskli olgular ve near-track lezyonlarda da ciddi şekilde düşünülmesi gerektiği belirtilmiştir.

Kontakt sporcu literatürü de benzer bir doğrultudadır. %13,5–20 glenoid kemik kaybı ve off-track Hill-Sachs kombinasyonunda artroskopik bankart tamiri + remplisaj veya açık bankart tamiri + kapsül shift önerilmektedir. Ayrıca artroskopik bankart tamiri + remplisajın bazı çalışmalarda yalnız artroskopik bankart tamirine ve hatta belirli alt gruplarda Latarjet’e kıyasla benzer rekürrens oranları ve yüksek spora dönüş oranları sunabildiği vurgulanmaktadır. Bunun önemli pratik sonucu şudur: artık soru “off-track ise remplisaj yapalım mı?” değil; “bu on-track görünen, ama near-track ve yüksek risk profilli hastada remplisaj eşik değerimiz düşmeli mi?” olmalıdır.

Latarjet

Latarjet prosedürü, glenoid yetersizliğinin baskın olduğu olgularda hâlâ en güçlü seçeneklerden biridir. Bu prosedür, kemik blok etkisi, sling etkisi ve kapsül gerginliği kombinasyonu ile çalışır ve özellikle kritik glenoid kemik kaybı, kontakt sporcu, rekürren instabilite ve off-track lezyon varlığında çok iyi klinik sonuçlar sağlar. Latarjet’in özellikle yüksek riskli atletik popülasyonda düşük rekürrens ve yüksek spora dönüş oranları sağladığı, ancak komplikasyon profilinin artroskopik yumuşak doku prosedürlerine göre daha yüksek olduğu belirtilmektedir.

Burada en önemli klinik mesaj, Latarjet’in “herkese iyi” olduğu için değil, belirli patoanatomik sorunları bankart tamirinden daha doğru çözdüğü için etkili olduğudur. Özellikle >%20 glenoid kemik kaybı olan bir hastada, labrumu tamir etmek sorunun kökünü çözmez; çünkü problem artık labrum değil, glenoidin konkavite ve track oluşturma kapasitesinin azalmasıdır. Güncel tartışmalarda Latarjet’in subkritik bölgede ne kadar erken devreye girmesi gerektiği hâlâ tartışmalıdır; ancak temas sporcusunda, genç yaşta, hiperlaksisite varlığında ve borderline kemik kaybında eşik değerinin daha aşağı çekilebileceği görüşü güç kazanmaktadır.

Kemik blok ve serbest greft prosedürleri

Serbest kemik blok prosedürleri, özellikle revizyon cerrahisinde, büyük kemik kaybında veya korakoid yetersizliğinde öne çıkmaktadır. İliak krest grefti, distal tibia allogrefti  ve diğer glenoid rekonstrüksiyon teknikleri, anatomik restorasyon sağlama avantajına sahiptir. Bu prosedürlerin Latarjet ile benzer rekürrens oranları sağlayabildiği, ancak greft rezorpsiyonu, donör saha sorunu veya teknik zorluklar gibi kendine özgü sorunları olduğu belirtilmektedir. Güncel yaklaşımda bunlar “Latarjet alternatifi” olmaktan çok, doğru endikasyonda çok değerli kemik restorasyon seçenekleri olarak görülmektedir.

Dinamik anterior stabilizasyon

Dinamik anterior stabilizasyon, özellikle son dönemde artroskopik bankart tamiri ile Latarjet arasındaki gri alana yerleştirilen yeni bir augmentasyon tekniği olarak öne çıkmıştır. Biseps uzun başı tendonu veya konjoint tendon transferi ile subscapularis split içinden geçirilerek anterior glenoide yerleştirilen bu teknik, kemik kaybını restore etmez; ancak dinamik bir askı/hamak etkisi oluşturarak subkritik kemik kaybı ve zayıf yumuşak doku kalitesi olan hastalarda ek stabilite sağlamayı amaçlar. Meta-analiz ve sistematik derlemelerde DAS + bankart tamiri ile anlamlı fonksiyonel iyileşme, yüksek spora dönüş oranları ve %4,4–8 düzeyinde rekürrens bildirilmektedir. Buna karşın, %20’ye yaklaşan glenoid kemik kaybı ve off-track HSL varlığında DAS’ın remplisaj ve Latarjet kadar güçlü olmadığını açık şekilde belirtmektedir. Bu nedenle DAS’ın gerçek yeri iyi tanımlanmalıdır. DAS, bir kemik kaybı prosedürü değildir; subkritik ve on-track instabilitede, özellikle kapsülolabral yetersizlik düşündüren olgularda dinamik augmentasyon sağlayan bir ara basamak prosedürdür. İyi yumuşak doku kalitesinde subkritik kemik kaybında artroskopik bankart tamiri yeterli olabilirken, kötü yumuşak doku kalitesi varsa DAS düşünülmesi mantıklıdır; eşlik eden off-track lezyonda ise remplisaj eklenmesi gerekebilir.

Skorlar, modern sınıflamalar ve klinik akıl yürütme

ISIS (instability severity index score), anterior instabilite tarihinde önemli bir yer tutsa da günümüzde tek başına yeterli görülmemektedir. ISIS’in hâlâ rekürrens tahmini açısından değerli olduğu; fakat glenoid track, subkritik kemik kaybı ve modern görüntüleme ile tanımlanan morfolojik detayları yeterince yansıtmadığı belirtilmektedir. GTIMS (glenoid track instability management score), track konseptini algoritmaya dahil ederek daha rafine bir karar desteği sunmaktadır. Bu sayede GTIMS, ISIS’a göre daha az (yaklaşık iki kat) Latarjet öneriyor.

Buna paralel olarak yeni yapılacak tedavi algoritmalarında, kemik kaybı, yumuşak doku kalitesi ve Hill-Sachs özelliklerinin bir arada ele alması elzemdir. Yani, instabilite yalnız kemiğin yüzdesi ile değil, yumuşak doku kalitesi ve humeral taraf geometrisi ile birlikte anlaşılmalıdır.

Revizyon mantığı ve cerrahiyi “upgrade etme” prensibi

Modern algoritmanın en pratik yönlerinden biri, belirli risk faktörleri varlığında cerrahinin “upgrade” edilmesidir. Genç yaş, kontakt spor, subkritik kemik kaybı, near-track morfoloji, hiperlaksisite ve ALPSA/kapsüler yetmezlik gibi durumlarda, yalnız artroskopik bankart tamiri yerine remplisaj eklemek veya doğrudan Latarjet/kemik blok düşünmek daha rasyonel hale gelir. Bu, sabit eşiklerden çok bağlamsal karar vermeyi gerektirir. Artroskopik bankart tamiri yetmezliği sonrası yapılacak revizyon cerrahisinde de aynı mantık geçerlidir: persistan humeral-taraf risk varsa remplisaj, belirgin glenoid-taraf problem varsa kemik restorasyonu ön plana çıkar. Latarjet yetmezliği sonrası ise genellikle kemik blok gibi yeni bir kemik restorasyon stratejisi gerekir.

Sonuç

Güncel literatür, anterior omuz instabilitesinin tek bir ameliyatla çözülen homojen bir sorun olmadığını, aksine hasta faktörleri, glenoid kemik kaybı, Hill-Sachs morfolojisi, glenoid track ilişkisi ve yumuşak doku kalitesinin birlikte değerlendirildiği kompleks bir biyomekanik problem olduğunu açıkça göstermektedir. Minimal kemik kaybı ve on-track lezyonlu düşük riskli hastada izole artroskopik bankart tamiri yeterli olabilirken, subkritik kemik kaybı olan hastada remplisaj eşiği düşmektedir; kontakt sporcu, genç yaş, hiperlaksisite ve near-track/peripheral-track özellikler bu kararı daha da agresif hale getirebilir. Kritik glenoid kemik kaybı veya baskın glenoid-taraf problem varlığında ise Latarjet ya da kemik blok prosedürleri daha doğru bir çözüm sunar. DAS ise bu spektrum içinde, kemik kaybını restore etmeyen fakat seçilmiş subkritik/on-track olgularda doku yetmezliğini telafi eden bir dinamik augmentasyon tekniği olarak değerlendirilmelidir. Sonuç olarak, anterior instabilitede başarıyı belirleyen temel unsur ameliyatın adı değil, instabilitenin gerçek nedenini doğru tanımak ve cerrahi stratejiyi buna göre şekillendirmektir.

Kaynaklar

1. Marcaccio SE, Kaarre J, Steuer F, Herman ZJ, Lin A. Anterior glenohumeral instability: clinical anatomy, clinical evaluation, imaging, nonoperative and operative management, and postoperative rehabilitation. J Bone Joint Surg Am. 2025;107:81-92.
2. Steuer F, Marcaccio S, McMahon S, Como M, Charles S, Lin A. Minimizing risk of recurrent instability following surgical stabilization for anterior glenohumeral instability. Orthop Clin North Am. 2025;56:111-120.
3. Meyer AM, Lorentz SG, Droz LG, Ralph JE, Lau BC. Management of anterior shoulder instability in the contact athlete: a narrative review. Ann Joint. 2025;10:19.
4. Mandalapu A, Hartwell M, Veerkamp M, Edmonds E, Milewski M, Parikh S, et al. Surgical management of anterior shoulder instability in skeletally immature patients: a systematic review. Curr Rev Musculoskelet Med. 2025;18:87-93.
5. Delgado C, Arce G, Mihata T, Mulckahey M, Calvo E. Anterior shoulder instability in the teenage athlete: state of the art. J ISAKOS. 2025;15:101016.
6. Bulleit CH, Hurley ET, Jing C, Hinton ZW, Doyle TR, Anakwenze OA, et al. Risk factors for recurrence following arthroscopic Bankart repair: a systematic review. J Shoulder Elbow Surg. 2024;33:2539-2549.
7. Yamamoto N, Aizawa T, Itoi E. Glenoid track and subcritical Hill-Sachs lesion. JSES Int. 2024;8:608-613.
8. Mirzayan R, Itoi E, Karpyshyn J, Wong IH, Di Giacomo G. Controversies in surgical management of anterior shoulder instability. State of the art. J ISAKOS. 2024;9:168-183.
9. Clifford AL, Hurley E, Doyle TR, Dickens JF, Anakwenze OA, Klifto CS. Treatment of anterior shoulder instability: a comprehensive review. J Hand Surg Glob Online. 2024;6:610-613.
10. Khoriati AA, Fozo ZA, Antonios T, Dimock R, Imam M, Narvani A. Traumatic anterior shoulder instability: a systematic review and proposed modern classification system. Arch Bone Jt Surg. 2024;12(9):669-673.
11. Ahmed AF, Hantouly A, Salman L, Muthu S, Smith MJ, Kenter K, et al. Dynamic anterior stabilization for anterior shoulder instability: a meta-analysis and systematic review of clinical and biomechanical studies. International Orthopaedics. 2025;50:159-169.
12. Jain N, McKeeman J, Higgins M, Johnson A, Smith T, Waterman B. Dynamic anterior shoulder stabilization using a long head of the biceps transfer and Bankart repair improves clinical outcomes in patients with subcritical bone loss: a systematic review. Arthrosc Sports Med Rehabil. 2025;7(3):101141.