Pincer Tipi FAS’ta Hasta Seçimi ve Güncel Artroskopik Tedavi Karar Algoritması

Femoroasetabuler Sıkışma (FAS, Femoroacetabular Impingement,FAI);

Femur başı ile Asetabulum arasındaki anatomik uyumsuzluk nedeniyle, özellikle kalça fleksiyonu ve iç rotasyonu sırasında bu iki kemik yapının anormal şekilde birbirine teması (sıkışması) durumudur. Modern FAS tanımı Ganz ve ark. tarafından yapılmıştır ve osteoartrit nedenlerinden biri olduğu öne sürülmüştür. (1)

Bu sıkışma nedeniyle oluşan kronik travma zamanla labrum yırtıklarına, kıkırdak hasarına ve kalça osteoartritine yol açabilir. (2) FAS pincer tipi, cam tipi veya mikst tip olarak görülebilir.

FAS tanısını koymak için semptomlar, klinik bulgular ve görüntüleme bulgular bir arada olmalıdır. (3)

Pincer Tipi Femoroasetabuler Sıkışma

Pincer tipi FAS, patolojinin esas olarak asetabulum tarafında olduğu sıkışma şeklidir. Asetabulumun femur başını normalden fazla örtmesi (overcoverage) sonucu ortaya çıkar. Kalça hareketi sırasında asetabuler rim, femur boynuna pincer (pense) gibi takılarak sıkışmaya neden olur.

Pincer tipi FAS Temel Özellikleri ve Mekanizması

Pincer tipi FAS anatomik olarak iki şekilde karşımıza çıkabilir.

• Fokal olarak belli bir seviyede sıkışmaya neden olan Fokal tip (Asetabular Retroversiyon, Belirgin Anterior Rim) veya
• Tüm asetabulumun aşırı örtümüne neden olan Global Tip (Koksa profunda, Protrusio asetabuli)

Patofizyolojik olarak CAM tipi sıkışmada sıklıkla gördüğümüz kıkırdakta geniş bir soyulma alanı (delaminasyon)’un aksine Pincer Tipinde daha sık olarak, asetabular rimdeki çıkıntının sürekli labrumu sıkıştırması nedeniyle Anterior-Superior labrumda ezilme ve kalsifikasyon; ayrıca femur başının anterior rime çarpması sonucu posteriora doğru zorlanmasıyla oluşan posterior-inferior asetabular kıkırdakta fokal aşınma (Contrecoup hasarı) karşımıza çıkmaktadır.

1. FAS Tanısı

FAS tanısına anamnez, klinik bulgular, fizik muayene ve görüntüleme yöntemlerinin birlikte değerlendirilmesiyle ulaşılır. Genellikle kasık ağrısı görülse de sakroiliak eklem, gluteal bölge, bacak ve diz gibi yakın anatomik bölgelerde de ağrı görülebilir. Özellikle uzun süreli kalça fleksiyonu, oturma ve spor gibi aktiviteler sonrasında ortaya çıkan ağrı FAS’ta tipiktir. Görece olarak daha yeni bir patoloji olan FAS aynı zamanda yakın anatomik bölgelerdeki patolojilerle de karışabildiği için klinik tanıya ulaşılana kadar ortalama yaklaşık 3 veya daha fazla yıl geçmiş olur. Ayrıca hastaların tanıya ulaşılana kadar ortalama 4 hekim tarafından değerlendirildiği bildirilmiştir (4).

a. Klinik Bulgular

Ağrının Lokasyonu (“C-Sign”): Hastalar ağrıyı anlatırken el başparmağını iliak kanat üzerine, işaret parmağını ise kasık bölgesine koyarak kalçalarını bir “C” harfi gibi kavrarlar. Ağrı esas olarak derin kasık bölgesindedir; trokanterik bölgeye, uyluk anterioruna veya gluteal bölgeye de yayılabilir. (3)

Ağrıyı Tetikleyen Durumlar:

• Uzun süre oturma (özellikle alçak koltukta oturma veya araba kullanma).
• Kalçanın derin fleksiyon ve iç rotasyona zorlandığı durumlar (çorap giyme, ayakkabı bağlama, çömelme).
• Sporcularda veya dansçılarda dönme (pivot) ve bacak kaldırma hareketleri.

Mekanik Semptomlar:

• Eklemde takılma, kilitlenme veya “kütleme” hissi (Eşlik eden labrum yırtığına veya kıkırdak fleplerine bağlı olabilir).
• Kalçada güvensizlik veya boşalma hissi.
• Hareket Kısıtlılığı: Özellikle derin fleksiyon ve iç rotasyonda aşamalı olarak gelişen sertlik hissi.

b. Fizik Muayene Bulguları

Fizik muayenede temel amaç, sıkışmayı provoke etmek ve kalça dışı ağrı nedenlerini (lomber, pubis, trokanterik bursit) dışlamaktır. Hasta muayenesi tedavi seçiminde oldukça kritik bir rol oynamaktadır.

• FADIR Testi (Fleksiyon, Addüksiyon, İç Rotasyon – Anterior Sıkışma Testi):
  • Kalça 90° fleksiyona getirilir, adduksiyon ve iç rotasyona zorlanır.
  • Pincer FAS’ta duyarlılığı yüksektir. Anterior rim ile femur boynunun çakışması sonucu kasıkta ağrı ortaya çıkar.
• FABER Testi (Fleksiyon, Abdüksiyon, Dış Rotasyon – Patrick Testi):
  • Muayene edilen bacak, karşı dize “4” şeklinde yerleştirilir ve dize aşağı doğru hafifçe bası uygulanır.
  • Ağrı anterior kasıkta ise FAI/labrum patolojisini, posterior/sakroiliak bölgede ise sakroiliak eklem patolojisini düşündürür. Pincer hastalarında hareket kısıtlılığı belirgin olabilir.
• Posterior Sıkışma Testi
  • Hasta muayene masasının kenarında yatar, kalça masadan sarkıtılarak ekstansiyona ve dış rotasyona getirilir.
  • Posterior kalça ağrısı oluşması, Pincer tipinde görülen posterior aşırı örtünmeyi veya contrecoup (karşı darbe) hasarını işaret eder.
• Eklem Hareket Açıklığı (ROM) Kısıtlılığı:
  • Özellikle İç Rotasyon ve fleksiyon açıklıklarında belirgin azalma mevcuttur.
• Trokanterik / Kas Palpasyonu:
  • Kasığın derin palpasyonunda hassasiyet olabilir. Iliopsoas ve adduktör spazmı eşlik edebilir.

c. Radyolojik Bulgular

Görüntüleme; pincer morfolojisinin tipini (fokal mi, global mi), derecesini ve eklem kıkırdağının durumunu netleştirmek için basamaklı olarak uygulanır.

Direkt Grafi

İlk ve en önemli basamaktır. Standart AP Pelvis (kokseks-simfiz mesafesi 1-3 cm olacak şekilde simetrik çekilmiş) ve femur boynunun lateral görüntülenmesi mutlaka elde edilmelidir. (3) AP ve 45 derece Dunn grafilerinin femur boynunu değerlendirmede en iyi seçenek olduğu ifade edilmiştir. (5)

Asetabular örtünmenin değerlendirilmesinde Wiberg’in merkez-kenar açısı ve asetabular indeks rutin olarak kullanılmalıdır. (5)

Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve 3 Boyutlu Rekonstrüksiyon

• Asetabuler Anteversiyon/Retroversiyon Ölçümü: Asetabulumun horizontal düzlemdeki açılanmasını değerlendirmede tomografi düz grafilere göre üstündür.
• 3 Boyutlu Değerlendirme: Cerrahın ameliyat öncesi ne kadarlık bir kemik tıraşlaması (rim trimming) yapacağını planlamasını sağlar.

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR / MR Artrografi)

Pincer tipi sıkışmanın yumuşak doku ve kıkırdak üzerindeki hasarını göstermede önemli bir görüntüleme yöntemidir.

• Labral Patolojiler: Anterior-süperior labrumda ezilme, kalsifikasyon, paralabral kistler ve labro-kondral ayrışma (de-bonding).
• Contrecoup Kıkırdak Hasarı: Femur başının anterior sıkışma anında arkaya doğru kaldıraç gibi itilmesiyle oluşan postero-inferior asetabulumda kıkırdak kondrolabral hasar

Genellikle direkt MR artrografi, kontrastsız MR’a göre daha üstün olsa da çalışmalar kontrastsız 3 Tesla MR’ın, 1,5 Tesla MR artrografiye eşdeğer olabileceğini ortaya koymaktadır. (6)

2. FAS Tedavisi

FAS tedavisinde; yaş, fonksiyonel durum, labrum ve kıkırdağın durumu ve semptom şiddeti gibi hasta özelliklerini içeren çeşitli faktörlere bağlı olarak konservatif veya cerrahi yöntemler uygulanabilir.

a. Konservatif tedavi

Konservatif tedavi temelde analjezik tedavi, fizik tedavi gibi yöntemleri içerir. Konservatif tedavi ile hastalarda kısa vadede başarılı sonuçlar literatürde bildirilmiştir. (7, 8) Ayrıca kortikosteroid enjeksiyonları da literatürde faydalı olabilir. Fakat her ne kadar ilk aşamada konservatif tedavinin faydası olsa da ilerleyen göndemde %70 gibi oranlara varan hastalarda cerrahi tedavi gereksiniminin ortaya çıkabileceğini ifade eden yayınlar da vardır. (9, 10)

b. Cerrahi Tedavi

Cerrahi tedavi açık veya artroskopik cerrahi olarak uygulanabilir. Açık cerrahide femur başı dislokasyonu, periasetabular osteotomiler ve femur derotasyon osteotomileri uygulanabilir. Son zamanlarda ise FAS’ın artroskopik tedavisi popülarite kazanmıştır ve teknik olarak zorlu olsa da hızlı iyileşme ve daha az komplikasyon gibi avantajlar sunmaktadır. (8, 11)

FAS’ta Hasta Seçim Kriterleri (Endikasyon ve Kontrendikasyonlar)

Warwick konsensusuna göre, FAS sendromu konservatif olarak, rehabilitasyonla veya cerrahi tedaviyle tedavi edilebilir. Başarılı bir artroskopik cerrahinin temeli, doğru hasta seçimidir. Radyolojik olarak pincer morfolojisi olan her hasta cerrahi aday değildir. Özellikle, hastada semptomatik bulgu yokken yalnızca radyolojik bulguların olması cerrahi tedavi için endikasyon kabul edilmez. (3, 10, 12)

İdeal Cerrahi Adayı (Endikasyonlar)

• Kasık ağrısı (C-sign) ve pozitif FADIR (Fleksiyon, Adduksiyon, İç Rotasyon) testi pozitif olan hastalar
• En az 3-6 ay uygulanan konservatif tedaviye (fizik tedavi, aktivite düzenlemesi, enjeksiyon) yanıt vermemiş hastalar
• Radyolojik olarak doğrulanmış pincer morfolojisi (LCEA > 40° veya pozitif Crossover işareti) olan hastalar
• Korunmuş eklem mesafesi (> 2 mm) ve minimal osteoartrit bulgusu (Tönnis Evre 0 veya 1) olan hastalar

Göreceli ve Kesin Kontrendikasyonlar

• Tönnis Evre ≥ 2 veya eklem aralığının < 2 mm olması kontraendikasyon olarak kabul edilir. Bu hastalarda başarısızlık oranı yüksektir.
• Gelişimsel Kalça Displazisi (DDH) ile karışan pincer görünümleri (Borderline displazide dikkatsiz rim rezeksiyonu iyatrojenik instabiliteye yol açar).
• İleri yaş (> 50-55 yaş, biyolojik yaş değerlendirilmelidir).
• Şiddetli protrusio acetabuli (artroskopik ulaşılabilirlik kısıtlıdır, açık cerrahiler düşünülmelidir).

3. Güncel Artroskopik Tedavi Karar Algoritması

4. Cerrahi Yöntemler

Pincer tipi FAS tedavisinde temel hedefler şunlardır:

• Gerektiği kadar rim rezeksiyonu (asetabuloplasti) yapmak
• Labrumu stabilize etmektir.

Rim rezeksiyonunda amaç radyografik bulguyu tamamen ortadan kaldırmak değil, semptomatik mekanik konflikti giderirken yeterli asetabular örtünmeyi korumaktır. Aşırı rim rezeksiyonu asetabular yetersizlik ve iyatrojenik instabiliteye neden olabilir.

Kucharik ve ark. çalışmasına göre labral tamir uygulanan hastalarda 10 yıl içinde total kalça artroplastisine dönme oranı %5’ken, labral debridman uygulanan hastalarda bu oran %21.9 olmuştur. (13) Tamiri mümkün olmayan labrum yırtıklarında ise labrum rekonstrüksiyonu başarılı sonuçlar ortaya koymaktadır. (14)

Pincer tedavisinde labrumun durumuna göre karar verilmektedir. Sağlam veya hafif dejeneratif bir labrum varlığında gerekirse labrum yerinden kaldırılarak, asetabular rim tıraşlanır ve sonrasında labrumun tekrar yerine tespiti sütür ankorlar yardımıyla gerçekleştirilir.

Tamir edilemeyen veya işlevsiz/dejenere bir labrum varlığında ise asetabular rim rezeksiyonu sonrasında labral rekonstrüksiyon uygulanması tercih edilebilir.

Global pincer tedavisinde, santral kompartmana ulaşımın artroskopik olarak oldukça zor olması nedeniyle açık cerrahi de tercih edilebilir. Literatür sınırlı olsa da artroskopik cerrahinin de başarılı ve güvenli olduğu raporlanmıştır. (15, 16)

Tüm bu işlemlerden sonra uygun kapsül kapatılması iyatrojenik bir instabilite ortaya çıkarmamak için kritiktir. Mevcut kanıtlar, uygun olgularda kapsüler kapatmanın daha iyi klinik sonuçlar ve daha düşük iyatrojenik instabilite riski ile ilişkili olabileceğini göstermektedir. (17)

5. Sonuç

Pincer tipi femoroasetabuler sıkışmada (FAS) başarılı bir artroskopik tedavi, yalnızca radyolojik overcoverage varlığına değil; semptomatik klinik tablo ile Tönnis evresi ve eklem aralığı kriterlerini temel alan doğru hasta seçimine dayanır. Güncel tedavi algoritmaları doğrultusunda fokal veya global overcoverage ayrımı yapılarak aşırıya kaçmayan, hassas bir asetabular rim rezeksiyonu hedeflenmelidir. İşlem sırasında labrumun korunarak refiksasyonu veya gerektiğinde rekonstrüksiyonu ile biyomekanik bütünlüğün sağlanması, uzun dönem eklem kalıcılığı açısından kritik role sahiptir. Son aşamada uygulanacak tam kapsül kapatılması ise iyatrojenik instabilite riskini önleyerek başarılı klinik sonuçların elde edilmesine olanak tanır.