Rotator manşet patolojileri, yaralanma, tekrarlayan travma veya dejenerasyonun etkisi ile oluşan omuzun fonksiyonlarını kısıtlayan ve ağrıya neden olan yaralanmalardır. Bu yaralanmaların önemli bir kısmını parsiyel rotator kılıf yırtıkları oluşturur ve bu yırtıkların sıklığı yaşla artmaktadır. Parsiyel rotator kılıf yırtıkları ilk kez Codman tarafından 1934’te tanımlanmıştır. Bu yırtıklar başlangıçta ağrılı olmasa bile zamanla omuz ağrısı ve fonksiyon kısıtlılığına neden olabilir. Parsiyel rotator kılıf yırtıklarında konservatif veya cerrahi tedavi kararını vermek zorlu bir durumdur.

Anatomi ve Patofizyoloji

Rotator kılıf subskapularis, supraspinatus, infraspinatus ve teres minor kaslarından oluşur. Rotator kılıf beş farklı katmandan oluşur. Yüzeyel tabaka süperfisial korakohumeral ligamentten oluşur. İkinci ve üçüncü katmanlar, supraspinatus ve infraspinatus eksenlerine paralel olarak hizalanmış tendon lifleri içerirken, üçüncü katman 45 derecelik bir açıyla eğik olarak düzenlenmiştir. Dördüncü ve beşinci katmanlar gevşek bağ dokusu ve arteriyollerden oluşur. Supraspinatus kası, eklem kıkırdağına yakın, büyük tüberkül üzerine yapışır; lateral yapışma noktası infraspinatus tendonu tarafından örtülür. Yapılan kadavra çalışmalarında, superior kompleksin supraspinatus ve infraspinatus tendonlarıyla kendi bölgelerinde birleştiğini ortaya koymuştur; bu da bu tendonların ayrı yapılar olarak ele alınmaması gerektiğini düşündürmektedir.

Rotator kılıfın eklem yüzeyi hipovaskülerdir ve kolajen lifleri daha ince ve daha az düzenlidir, bu da iç yüzeyin mukavemetini ve dayanıklılığını azaltır. Artiküler yüz yırtıkları etyolojisinde daha çok hipovaskülarite, azalmış tensil kuvvet gibi intrinsik faktörler yer almaktadır. Artiküler yüz yırtıkları bursal yüz yırtıklarından üç kat daha sık görülmektedir.

Özellikle baş üstü fırlatma sporu yapan hastalarda artiküler yüz parsiyal rotator kılıf yırtıklarının önemli bir oluşum mekanizması internal sıkışmadır. İnternal sıkışma; omuz abdüksiyon ve dış rotasyonda iken rotator kılıfın ekleme bakan yüzeyinin glenoid ve labrumun arka üst köşesine dayanmasıyla oluşmaktadır. Tekrarlayan abdüksiyon ve dış rotasyon ile özellikle geç kurma ve fırlatma fazında omuz ön kapsül gerilmekte, yavaşlama fazında ise arka kapsül genişleyerek travmatize olmaktadır. Bunun sonucunda arka kapsülde hipertrofi ve kontraktür gelişirken, ön kapsülün gevşekliğine bağlı olarak da instabilite gerçekleşmektedir, bu da dış rotasyonda artmaya, iç rotasyonda azalmaya sebep olmaktadır. Arka kapsül ile birlikte infeior glenohumeral ligamanda kontrakte olur. Bu da omuz eklemi merkezinin posterior ve süperiora yer değiştirmesine neden olur. Eklem merkezinin bu yer değişimi rotator kılıfın glenoidin posterior-superioru ile humerus başı arasında sıkılmasına ve artiküler yüz parsiyel rotator kılıf yırtıkları neden olur. Artiküler yüz yırtıkları genelde supraspinatus-infraspinatus bileşkesinde, rotator kablonun hemen lateralinde kresentte sınırlıdır. Baş üstü spor yapanlarda en sık PASTA lezyonları görülmektedir.

Sınıflandırma

Parsiyel rotator manşet yırtıkları sınıflamalarından en sık kullanılanları Ellman ve Snyder sınıflamalarıdır. Ellman parsiyel yırtıkları yırtığın derinliğine ve lokalizasyonuna göre sınıflandırırken, Snyder yırtığın lokalizasyonu ve tendon kalitesine göre sınıflandırmıştır. İSAKOS’da yırtığın yerleşimi, derinliği, şekli, yağlı dejenerasyonunu ve geri kaçmasını değerlendirerek bir klavuz oluşturmuştur.

Semptomlar ve Görüntüleme

Artiküler yüz parsiyel rotator kılıf yırtığı olan hastaların genelde başvuru nedeni ağrı ve fonksiyon kısıtlılığıdır. Hasta başvurusunda ağrının yeri ve yayılımı sorgulanmalıdır. Omuz simetrisi incelenmelidir ve servikal radikülopati dışlanmalıdır. Rotator manşet ve deltoid kas izdüşümlerinde şişlik veya atrofi olup olmadığı değerlendirilmelidir. Provakatif testler artiküler yüz parsiyel rotator kılıf yırtıkları tanısında spesifik değillerdir.

İlk radyolojik değerlendirme direkt radyografiler ile yapılmalıdır. Ön-arka omuz grafisi, skapula Y grafisi ve aksiller grafi ilk aşamada değerlendirilmesi gereken radyolojik tetkiklerdir. Akromiyohumeral eklemde daralma, tuberkulum majusta skleroz, subakromial alanda osteofilerin bulunması ve tuberkulum majustaki kistik ve dejeneratif lezyonlar rotator manşet hasarını akla getirmelidir. Liu ve ark. 2021 yılındaki çalışmalarında artiküler yüz parsiyel rotator kılıf yırtığı olan hastalarda akromial indeks ve kritik omuz açının daha yüksek olduğunu göstermişlerdir. Yapılacak spesifik ölçümlerde bizi tanı için yönlendirebilir. Ultrasonografi rotator manşet yırtığı tanısında etkili bir yöntemdir. Ancak parsiyel yırtıklarının tanısında tam kat yırtıklar kadar etkili değildir. Manyetik rezonans (MR) tanıda altın standarttır ve günümüzde tanı ve tedavinin takibi için en sık kullanılan yöntemdir. MR’da yağlı dejenerasyonu, hangi tendonda yırtık olduğunu, yırtığın boyutunu ve yırtığın ne kadar geriye kaçtığını ayırt edebilmekteyiz. MR küçük ve kısmı yırtıkların tespitinde etkin olsa da MR artrografi ile MR’a göre bazı riskler taşısa da (ağrı, alerjik reaksiyon, enfeksiyon …) özellikle artiküler yüz parsiyel rotator kılıf yırtıkların tespiti daha kolay hale gelmektedir. Daha sıklıkla supraspinatus tendonu etkilenmiştir. Bilgisayarlı tomografi (BT) parsiyel yırtıkların tespitinde MR kadar yardımcı olmasa da kemikteki dejenerasyonun değerlendirilmesinde etkindir ve yağlı dejenerasyonun değerlendiren Goutallier sınıflandırmasının BT temelli bir sınıflandırma olduğu unutulmamalıdır.

Konservatif Tedavi: Kime ve Ne Zaman?

Dickinson and Kuhn 2023 yılındaki çalışmalarında parsiyel rotator kılıf yırtıklarını normal dejeneratif sürecin bir parçası olarak değerlendirmiştir. Akut yırtıklar ve fonksiyonel kaybı olan hastalar dışında konservatif tedavi önermişlerdir. NSAID’ler gibi ilaçlar ağrıyı hafifletebilir ancak fonksiyonu iyileştirmez veya yırtığı tedavi etmez. Opioidlerden kaçınılmalıdır. Eklem içi kortikosteroid enjeksiyonları geçici süre ağrıda rahatlama sağlayabilir (3 ila 6 hafta), ancak etkinliği zamanla azalır ve altı aydan sonra plaseboya kıyasla uzun vadeli bir fayda göstermez. Ameliyat sonrası enfeksiyon oranlarında potansiyel bir artış nedeniyle bu enjeksiyonlardan ameliyat öncesinde kaçınılmalıdır.

Trombositten Zengin Plazma (PRP) enjeksiyonları, ağrı düzeylerinde ve fonksiyonel sonuçlarda bir miktar iyileşme gösteren başka bir konservatif tedavi seçeneğidir. Ancak PRP ve plasebo enjeksiyonları arasında anlamlı bir fark olmadığını gösteren çalışmalar da mevcuttur. PRP uygulamalarında uzamış ağrı, donuk omuz ve artış defekt boyutu gibi potansiyel yan etkiler olabileceği unutulmamalıdır. PRP’nin etkinliğinin hasta yaşından etkilenmediğini belirten ve ilk üç ve altı aylık dönemde kortikosteroidlerden ağrıyı azaltmada daha etkin olduğunu gösteren meta analizler de mevcuttur.

Proloterapi enjeksiyonlarının, özellikle fizyoterapi ile birlikte kullanıldığında, ağrıyı azaltmada ve fonksiyonu 6 aya kadar iyileştirmede plasebodan daha etkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Bunun aksine, sodyum hiyalüronat enjeksiyonlarının tek başına veya PRP ile birlikte rotator kılıf patolojilerinde etkisiz olduğu gösterilmiştir.

Fizik tedavi, konservatif tedaviye önemli faydalar sağlar. Tedavi programı, hareket açıklığını arttırmaya, esnekliği arttırmaya, skapular stabilizatörleri güçlendirmeye, deltoid ve RC kaslarını güçlendirmeye ve propriosepsiyonu artırmaya odaklanmalıdır. Fizik tedavi, tek başına PRP ve proloterapiye kıyasla daha uzun süreli etkilere sahiptir. Egzersiz programlarını intraartiküler enjeksiyonlarla birleştirmek daha iyi sonuçlar verebilir. Bununla birlikte, parsiyel rotator kılıf yırtıklarından tam kalınlıkta veya hatta onarılamaz yırtıklara ilerleme riskine dikkat edilmelidir.

Longo ve ark. tarafından 2023 yılında yapılan sistematik inceleme, fizyoterapi, PRP, kollajen enjeksiyonları, hyaluronik asit enjeksiyonları ve polideoksiribonükleotidli (PDRN) kortikosteroidler dahil olmak üzere parsiyel rotator kılıf yırtıkları için çeşitli konservatif tedavi seçeneklerini incelemiştir. Tüm konservatif tedavilerin ağrı azalması ve fonksiyonel iyileşme açısından kısa vadeli (yaklaşık 12 hafta) faydalar sağladığını göstermiştir. Bununla birlikte, konservatif tedavinin tek başına yırtığın ilerlemesini önleyip uzun vadeli rahatlama ve fonksiyonel iyileşme sağlayıp sağlayamayacağını, hasta demografisi ve yırtık özelliklerinden bağımsız olarak kesin olarak ortaya koyan yüksek kaliteli bir çalışma bulunmamaktadır.

Lo ve ark. tarafından 2018 yılında yapılan bir çalışmada parsiyel rotator kılıf yırtıklarında konservatif tedavi başarısızlığı için risk faktörlerini belirledi. Konservatif tedavi başarısızlığı, %50’den fazla kalınlığa sahip yırtıklarda, dominant omuzlarda olan yırtıklarda ve travmatik başlangıçlı yırtıklarda daha fazlaydı. Bu risk faktörlerini taşıyan hastalarda erken cerrahi planlanabilir.

Artiküler yüz parsiyel rotator kılıf yırtıklarında ilk seçenek konservatif tedavidir. Konservatif tedavinin başarısız olduğu hastalarda ve ağrı nedeni ile konservatif tedaviyi tolere edemeyen hastalarda cerrahi tedavi seçeneklerinin değerlendirilmesi gerekir.

Cerrahi Tedavi

Konservatif tedavi başarısız olduğu (6 aydan uzun süren ağrı veya yetersiz fonksiyonel iyileşme) veya yırtığın ilerlediğine dair kanıt olan hastalarda cerrahi müdahale gereklidir. Akut yaralanmaları olan genç hastalar daha erken cerrahi müdahaleye ihtiyaç duyabilir.

Genellikle, tendon kalınlığının %50’sinden daha azını içeren yırtıklar, akromiyoplasti ile veya akromiyoplasti olmadan artroskopik debridman ile tedavi edilebilir. Daha geniş yırtığı olan hastalarda ve sporcular gibi beklentisi yüksek hastalarda artroskopik onarım tercih edilir. Artroskopik onarım, tendon biyolojisini korumayı, gerilimsiz bir onarım sağlamayı, tendon uçlarını tazelemeyi ve güvenli fiksasyon sağlamayı amaçlar. Artiküler yüz yırtıklarının tedavi başarı oranı bursal yüz yırtıklarından daha yüksektir.

Artroskopik onarım için iki seçenek vardır. Ya in sutu onarım yapılır ya da parsiyel yırtık tam kat yırtığa çevrilip ardından onarım yapılabilir. İki tedavi seçeneği de fonksiyonel sonuçlarda iyileşme sağlamaktadır. Sonuçlar açısından onarım tekniklerinin birbirinden üstünlüğü yoktur. Artroskopik değerlendirmede akromiyoplasti ihtiyacı olan hastalara akromiyoplasti uygulanır. Ancak artiküler yüz yırtıklarında akromiyoplasti ihtiyacı bursal yüz yırtıkları kadar yüksek değildir. Zhang ve ark. 2024 yılında yaptıkları çalışmalarında iki onarım tekniğinin de fonksiyonel sonuçlarının benzer olduğunu bildirmiştir. İn sutu onarım, teknik olarak daha zorlayıcı olsa da, sağlam tendonu ve omuzun doğal biyolojisini koruyarak daha anatomik bir fiksasyona olanak tanır. Birçok çalışma da iyi ve mükemmel sonuçlar bildirilmiştir. İn sutu onarım tek sıra yapılabileceği gibi çift sıra da yapılabilir. Zafra ve ark. 2020 yılındaki çalışmalarında tek sıra ve çift sıra onarımın fonksiyonel sonuçlarının benzer olduğunu ancak çift sıra onarımın daha kompleks olduğunu, daha uzun zaman aldığını ve maliyetinin daha yüksek olduğunu belirtmişleridir. Operasyon sonrası ağrı ve sertlik olmaması için katmanlar arasındaki uyum ve fiksasyon geriliminin doğru ayarlanmalıdır. Tendon retraksiyonu olan hastalar, travma hikayesi olmayan hastalar ve ileri yaştaki hastalar bu teknik için ideal adaylar olmayabilir.

Artiküler yüz parsiyel yırtığın tam kat yırtığa çevrilip ardından onarım yapılması teknik olarak tam kat yırtık onarımına benzerdir.. Sağlam rotator kılıfın ayrılması ardından etkilenen tendon kalıntıları çıkartılır ve ayak izinin hazırlanması ardından rotator kılıf onarımı yapılır. Bu yaklaşım rotator manşetin biyomekaniğini etkileyebilir ve uzunluk-gerilim uyumsuzlukları yaratabilir olsa da literatürde bu yöntemle de iyi fonksiyonel sonuçlar bildirilmiştir. Ayrıca cerrahi sonrası ilk üç ayda tam kat yırtığa çevrilerek yapılan onarımlarda daha hızlı iyileşme ve daha az ağrı bildiren çalışmalar mevcuttur. Çiçeklidağ ve ark 2025 yılındaki çalışmalarında minimum on yıl takipli tam kat yırtığa çevrilerek onarılan artiküler yüz parsiyel rotator kılıf yırtıklarında tatmin edici klinik sonuçlar bildirmiştir.

Güncel literatür değerlendirildiğinde in sutu tamir ve tam kat yırtığa çevrilerek yapılan tamir arasında ağrı, fonksiyonel sonuçlar, spora dönüş oranı ve yeniden yırtık oranı açısından anlamlı bir fark yoktur.

Sonuç

Artiküler yüz parsiyel rotator kılıf yırtıklarının tedavi yönetimi kolay değildir. Hastaların hikayesi, semptomları ve radyolojik değerlendirmeleri ile kapsamlı bir tanı sürecine ihtiyaç vardır. Ağrı nedeni ile konservatif tedaviyi tolere edemeyen hastalar dışında ilk tedavi seçeneği konservatif tedavidir. Konservatif tedavi ile iyi sonuç alınamayan hastalara cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Konservatif tedavi başarısızlığı için risk faktörleri ise tendonun %50’sinden fazlasını ilgilendiren parsiyel rotator kılıf yırtıkları, travmatik yırtıklar, dominant taraftaki yırtıklar ve fonksiyon kaybı olan genç hastalardır. Bu hastalarda cerrahın tercihi ve deneyimine göre 6 ay konservatif tedavi sonuçlarını beklemek şart değildir. Uygun cerrahi tedavi yaklaşımı için bir fikir birliği olmaması nedeni ile cerrahın tercihi ve deneyimi, hastaya özgü faktörler ile birlikte değerlendirilerek cerrahi yaklaşım seçimi yapılmalıdır.