1. Giriş
Anterior ayak bileği sıkışması, aktiviteyle ortaya çıkan ön ayak bileği ağrısıyla karakterize bir ağrı sendromudur. Anteromedial ve/veya anterolateral eklem çizgisinde palpasyonla hassasiyet ve değişen miktarda şişlik ile dorsifleksiyon kısıtlılığı eşlik eder.1 Altta yatan mekanizma temelde, dorsifleksiyon sonuna doğru tibiotalar eklemin ön kenarındaki yumuşak doku ve/veya kemik yapıların sıkışmasıdır.2
Tablo ilk kez 1943’te Morris tarafından “athlete’s ankle”, ardından McMurray tarafından “footballer’s ankle” adıyla tanımlanmıştır.1 Bu tanımlamalar sonrasında tanım, tanı ve tedavide birçok değişiklik yaşanmış olup; bu derlemede ağırlık, son yıllarda değişen bakış açılarına ve bunlara dayanan karar algoritmasına verilmiştir.
2. Epidemiyoloji
Cerrahi serilerde yaş ortalaması 30’ların başıdır3,4 ve erkekler çoğunluktadır.3 Futbolcular başta olmak üzere tekrarlayan dorsifleksiyon gerektiren sporlarda sık görülür.1,2 Ayak bileği burkulmalarının %1-3’ünün anterolateral sıkışmaya yol açtığı gösterilmiş olsa da, gerçek sıklığın daha yüksek olduğu düşünülmektedir.1, 5
Yumuşak doku sıkışması sıklıkla inversiyon yaralanması sonrasında anterolateral bölgede gelişir.1 Kemik sıkışmada ise talar osteofitlerin çoğunlukla talus kubbesi orta hattının medialinde, tibial osteofitlerin ise daha lateralde yer aldığı gösterilmiştir; “öpüşen osteofit” tanımı bu nedenle çoğu zaman anatomik olarak doğru değildir.2 Anterolateral, anteromedial ve kombine tutulumun göreli sıklığını güvenilir biçimde bildiren bir seri bulunmamaktadır.
3. Patoanatomi ve Sınıflama
Sıkışma lokalizasyona göre anterolateral, anterior (santral) ve anteromedial; dokuya göre yumuşak doku, kemik veya kombine olarak sınıflanır.2 Güncel görüş, sınıflamanın temeline etiyolojiyi (tümöral, posttravmatik, lateral instabiliteye bağlı, artroza bağlı ve mikrotravmaya bağlı sıkışma) koyup bunu üç bölgeli topografik bir sınıflamayla tamamlamayı önerir; aynı görüşe göre klasik “anterolateral yumuşak doku, anteromedial kemik” ikiliği gerçek patofizyolojiyle tam uyum sağlamaz.6
Anterolateral olukta başlıca nedenler sinovit, Wolin’in tanımladığı menisküs benzeri (meniskoid) lezyon ve anterior inferior tibiofibular bağın (AITFL) distal fasikülüdür.1 Orta bölgede distal tibia ön kenarı ve talus boynundaki osteofitler ile eklem önündeki yumuşak doku bileşeni sorumludur.2 Anteromedialde ise sıklıkla tibia ve talusun anteromedial kenarında bulunan ve lateral grafide sıkça gözden kaçan osteofitler sorumludur.7
Scranton-McDermott sınıflamasında evre I, 3 mm’ye kadar osteofitle sinovyal sıkışma; evre II, 3 mm’den büyük tibial osteofit; evre III, talusta ikincil osteofit ve evre IV, yaygın artrozu tanımlar.8 van Dijk’ın kullandığı sınıflama ise eklem aralığını esas alır: evre 0 ve I’de eklem aralığı korunmuştur (evre I’de osteofit vardır), evre II ve III’te eklem aralığı daralmıştır.3
Güncel Durum Kutusu 1: Patofizyolojide ne değişti?
Ağrıyı çoğunlukla osteofit değil, sıkışan yumuşak doku üretir. Osteofitler kapsül yapışma yerinin distalinde, eklem içinde başlar; kapsül traksiyonu teorisi bu nedenle geçerliliğini yitirmiştir. Eklem önündeki üçgen yumuşak doku (sinovyum ve yağ dokusu) 15° dorsifleksiyonda sıkışır; osteofitler bu dokunun alanını daraltarak kronik sinovite yol açar.2
Anterolateral sıkışma çoğu kez bir instabilite bulgusudur. Burkulma sonrası anterolateral ağrısı ve boşalma hissi olan 36 ayak bileğinin artroskopisinde, belirgin laksite olmamasına rağmen %67 oranında kısmi ATFL yaralanması saptanmış, tablonun mikroinstabiliteyle açıklanabileceği öne sürülmüştür.9 Robotik kadavra çalışmasında yalnız süperior fasikülün kesilmesi, özellikle plantar fleksiyonda talusun iç rotasyonunu ve öne translasyonunu artırmıştır.10 Dokuz kadavralık başka bir robotik çalışmada ise yalnız tam kopma, 30° plantar fleksiyonda iç rotasyonu ortalama 2,9° artırmış; kısmi ayrılma anlamlı fark yaratmamış, öne translasyonda hiçbir durumda anlamlı fark bulunmamıştır.11 İki çalışmanın ortak bulgusu iç rotasyon artışıdır. Etkinin küçük olması standart çekmece ve talar tilt testlerinin neden normal çıkabildiğini açıklayabilir; iç rotasyonu sorgulayan anterolateral çekmece testi önerilmektedir.11 Klinik serilerde süperior fasikül lezyonlarının çoğu kısmi olduğundan,12 kısmi lezyonların biyomekanik etkisi henüz netleşmemiştir.
Bassett Ligamenti kendi başına patolojik değildir. Bassett ve ark. kalınlaşmış AITFL distal fasikülünün rezeksiyonunun stabiliteyi bozmadan ağrıyı belirgin olarak azalttığını 7 vakalık seride bildirmiştir.1 Ancak bu fasikülün sıklığı, tanımdaki farklılığa bağlı olarak kadavralarda %15 ile %92 arasındadır1,13 ve talusla teması büyük olasılıkla fizyolojiktir.1 Yüz ayaklık kadavra serisinde fasikülün varlığı ve konumunun dorsifleksiyondaki sıkışmayla ilişkisinin zayıf olduğu gösterilmiştir.13 Geniş ve uzun fasikül, fibulaya distal yapışma ya da ATFL yetersizliğine bağlı talusun öne kayması teması patolojik hale getirebilir.1 Mikroinstabilite serisinde fasikül kaynaklı kıkırdak aşınması %58 oranında görülmüş, bağda kalınlaşma saptanmamıştır.9 Sorun çoğunlukla bağın kendisi değil, instabiliteyle artan temastır.
Kıkırdak hasarı sanıldığından sıktır. Tibial osteofit, dorsifleksiyonda talus kubbesinde boylamasına bir kıkırdak lezyonu (“tram-track” lezyonu) oluşturabilir; distal tibia osteofiti olan hastalarda talus kıkırdak lezyonu oranı %81 olarak bildirilmiştir.2
4. Klinik Tanı
Hastalar yokuş yukarı yürüme, merdiven çıkma ve derin çömelme gibi dorsifleksiyon gerektiren aktivitelerde ayak bileği önünde ağrı tarif eder. İleri evrede mekanik blok veya ağrı nedeniyle dorsifleksiyon kısıtlanırken, izole yumuşak doku lezyonlarında “klik” hissi olabilir.2 Muayenede dorsifleksiyon karşı tarafla karşılaştırılmalı, anterior çekmece, talar tilt ve iç rotasyonu sorgulayan anterolateral çekmece testleri yapılmalıdır.2,11 Semptomların yeri, osteofitin yeri ve artroskopi bulgularıyla yüksek uyum gösterir.7
Anterolateral sinovyal sıkışmada Molloy testi (ayak bileği plantar fleksiyondan dorsifleksiyona getirilirken anterolateral eklem çizgisine başparmakla bası) 73 hastalık prospektif seride %94,8 duyarlılık ve %88 özgüllük göstermiştir.14 Lateral oluk hassasiyeti ise tek başına güvenilir değildir ve kondral defektte de görülebilir.14 Klinik muayenenin anterolateral sıkışmayı tanımadaki duyarlılığı %94, özgüllüğü %75 olarak bildirilmiştir.5
Sık karışan tablolardan ayırt etmede pratik ipuçları:
- Pasif zorlu dorsifleksiyonda artan ağrı eklem içi sıkışmayı, dirençli aktif dorsifleksiyonda artan ağrı tibialis anterior gibi tendon patolojisini düşündürür.
- AITFL distal fasikülünün sıkışmasında dorsifleksiyon-eversiyonla ağrı artar; eşlik eden “pop” hissi diğer sıkışma tiplerinde genellikle görülmez.1
- Boşalma hissi mekanik instabiliteyi gösterebileceği gibi ağrılı eklem içi lezyona bağlı refleks bir yanıt da olabilir;1 belirgin laksite olmadan tekrarlayan boşalma ve anterolateral ağrı mikroinstabiliteyi düşündürür.9
- Eklem içi lokal anestezikle geçen ağrı intraartiküler (sıkışma, osteokondral lezyon), sinüs tarsi enjeksiyonuyla geçen ağrı subtalar kaynağı destekler; US kılavuzlu enjeksiyon tanısal amaçla da kullanılabilir.2
5. Görüntüleme
İlk basamak yük verdirerek çekilen AP, mortis ve lateral grafilerdir.2
Lateral grafi tek başına yetersizdir: bu projeksiyonda distal tibianın anterolateral kenarının izdüşümü, anteromedial kenarın ortalama 7,3 mm önündedir ve bu boyuta kadar olan anteromedial osteofitleri gizler.7 Bu nedenle anteromedial sıkışma (AMI) oblik grafisi de rutin incelemenin parçası olmalıdır. Grafi, bacak 30° dış rotasyondayken ışının 45° kraniokaudal yönde verilmesiyle çekilir.7 AMI grafisinde anteromedial osteofitler görünür hale gelir, anterolateral osteofitler ise görünmez; iki grafi birlikte osteofitin medial mi lateral mi olduğunu ayırır.7 Lateral grafiye AMI grafisinin eklenmesiyle osteofit saptama duyarlılığı tibiada %40’tan %85’e, talusta %32’den %73’e yükselir.2 Lateral grafide osteofit görülmeyen, ancak anteromedial yakınması olan hastada kemik sıkışma dışlanmış sayılmamalıdır. Maksimal dorsifleksiyonda çekilen dinamik lateral grafi kemik temasını gösterebilir.2
BT osteofitlerin yerini, boyutunu ve morfolojisini ortaya koyar ve rezeksiyonun planlamasında kullanılır.2 MR’ın yumuşak doku sıkışmasını tanımadaki katkısı sınırlıdır: duyarlılığı %39 ile %100, özgüllüğü %50 ile %100 arasında değişir ve klinik muayenenin gerisinde kalabilir; MR artrografi daha başarılıdır (%96 duyarlılık, %97 özgüllük).5 Buna karşın MR, sıkışmanın nedenini ve eşlik eden lezyonları göstermek için vazgeçilmez kabul edilmektedir;6 kemik iliği ödemi, sinovit, tenosinovit ve kondral hasar değerlendirilmelidir.2 Anterolateral sıkışmada BT artrografinin duyarlılığı %97, özgüllüğü %71’dir.15
US ucuz ve dinamik bir yöntemdir ve enjeksiyona kılavuzluk eder;2 ancak anterolateral sıkışmadaki tanısal doğruluğu orta düzeydedir. Artroskopiyle doğrulanan 41 hastalık seride US’nin duyarlılığı %77, özgüllüğü %57 bulunmuştur; Doppler’de akım saptanan kitlelerin tamamı (10/10) artroskopide sıkışma çıkmış, hiperekoik kitlelerin hiçbirinde sıkışma görülmemiştir.15 Elit futbolcularda anterolateral olukta sinovit kitlesi, klinik sıkışması olan 8 hastanın tamamında ve 9 kontrolün 2’sinde saptanmıştır. Sinovit kitlesi olan tüm hastalarda ATFL hasarı eşlik etmiştir.16 Doppler pozitifliği her olguda görülmez, ancak görüldüğünde tanıyı güçlü biçimde destekler.
Güncel Durum Kutusu 2: Tanıda ne değişti?
Osteofit görmek tanı koymak değildir. Tanı klinik muayeneyle konur; görüntüleme lezyonun yerini ve niteliğini gösterir.5 Sporcularda %45-59’a varan oranlarda osteofit bildirilmiş, çoğu asemptomatiktir.8
AMI oblik grafi ek değil, rutin grafidir. Lateral grafinin kaçırdığı anteromedial osteofitleri gösterir.2,7
Anterolateral sıkışmada instabilite aranmalıdır. Liu ve ark.’nın altı klinik kriterine (en az beşinin varlığı) dayanan klasik tanı, lateral laksitenin olmamasını şart koşar. Laksite vermeyen rotasyonel mikroinstabilite aynı kriterleri karşılayabildiğinden, bu hastalar anterolateral sıkışma tanısıyla yalnız sinovektomi alabilir.5 ATFL lezyonu belirgin laksite olmadan da bulunabilir ve çoğu kez ancak artroskopide görülür.9 Artroskopik tedavi edilen 179 kronik lateral instabilite hastasında en sık lezyon izole süperior fasikül yaralanması (%73,2), en sık eşlik eden patoloji ise yumuşak doku sıkışması (%43,6) olarak bulunmuş; muayene ve MR’a dayanan ameliyat öncesi tanı ile artroskopi bulgusu arasındaki uyum çok zayıf kalmıştır (κ=0,08).17
Hedef, ağrıyı üreten yumuşak dokudur. MR’da sinovit ve kemik iliği ödemi aranmalıdır;2 bu bulgular osteofitin semptomatik olduğunu destekler.
6. Ayırıcı Tanı: “Hangisi Var?” Değil, “Hangisi Eşlik Ediyor?”
Ayırıcı tanıda asıl soru, sıkışmaya neyin eşlik ettiğidir. Kronik lateral instabilite nedeniyle stabilizasyon yapılan hastaların artroskopisinde anterior yumuşak doku lezyonları %63-100, anterior tibial osteofitler %12-26 oranında bildirilmiştir. Broström ameliyatı yapılan hastalarda osteofit sıklığı, asemptomatik eşleştirilmiş kontrollere göre 3,37 kat yüksek bulunmuştur.2 Kondral hasar da sık eşlik eder: burkulma sonrası ağrı nedeniyle artroskopi yapılan 73 hastanın %70’inde saptanmıştır.14 Burkulma sonrası anterolateral ağrı ve boşalma hissi olan 36 hastanın yarısından fazlasında posterior kompartmanda da lezyon bulunmuştur: transvers bağ yaralanması %52,7, tibia plafonunun arka kenarında kıkırdak lezyonu %58,3.9 Lokalizasyona göre ayırıcı tanı Tablo 1’de özetlenmiştir.
Tablo 1. Lokalizasyona göre ayırıcı tanı ve sık eşlik eden patolojiler
| Lokalizasyon | Ayırıcı tanı ve eşlik eden patolojiler |
|---|---|
| Anterolateral | Mikro veya makroinstabilite (ATFL), AITFL ve sindesmoz yaralanması, sinüs tarsi sendromu, peroneal tendon patolojisi, lateral talus osteokondral lezyonu |
| Anterior | Erken artroz, distal tibia anterior korteks stres kırığı, tibialis anterior tendinopatisi, derin peroneal sinir sıkışması (anterior tarsal tünel), inflamatuar veya proliferatif sinovit (RA, TGCT) |
| Anteromedial | Medial talus osteokondral lezyonu, deltoid bağ yaralanması, medial malleol stres kırığı |
7. Tedavi
7.1. Konservatif tedavi
Konservatif tedavi her zaman ilk basamaktır.2 Akut dönemde provoke eden aktivitelerden kaçınma, buz ve NSAİİ; kronik olgularda dorsifleksiyonu sınırlayan topuk yükseltici kullanılabilir.2 Ağrı süresi 2 yılı aşan hastalarda cerrahi sonrası memnuniyet daha düşük bulunduğundan,3 yanıtsız olguda cerrahi gereksiz yere geciktirilmemelidir.
Asıl tedavi çoğu zaman sıkışmaya yol açan ya da ona eşlik eden durumun tedavisidir. Fizyoterapi stabilite ve propriosepsiyonu hedefler;2 instabiliteye bağlı anterolateral sıkışmada peroneal güçlendirme, denge ve nöromüsküler eğitim ile sporda bandaj veya ortez tedavinin temelidir. Rehabilitasyon nöromüsküler kontrolü düzeltse de bağın mekanik yetersizliğini gidermez; yakınması süren hastada cerrahi plan instabiliteyi de kapsamalıdır.4,9 US kılavuzlu kortikosteroid enjeksiyonu semptomları azaltabilir ve tanısal değer taşır,2 ancak nedeni tedavi etmez. Burkulma sonrası anterolateral ağrısı olan hastalarda cerrahiden önce en az 6 aylık konservatif tedavi önerilmektedir.1
7.2. Cerrahi tedavi
Konservatif tedaviye yanıt vermeyen, günlük yaşamı veya sportif performansı etkileyen ve muayene ile görüntülemeyle uyumlu yakınmalar cerrahi endikasyondur.2 Yaygın artrozun eşlik ettiği Scranton-McDermott evre IV olgularda rezeksiyon yalnız palyatif amaçla önerilmiştir. Artroskopi, açık cerrahiyle benzer ameliyat süresiyle birlikte daha kısa hastanede kalış ve iyileşme süresi sağlar.8 Osteofitler burr ile doğal kontura kadar rezeke edilir, hipertrofik sinovyum ve fibrotik dokular temizlenir; rezeksiyonun yeterliliği intraoperatif floroskopiyle doğrulanabilir.2
Anterior kompartman distraksiyonsuz, dorsifleksiyonda incelenir. Bu pozisyonda lateral ve medial oluk, talus boynu ve distal tibia rahatça görülür, ATFL, deltoidin derin bölümü ve AITFL distal fasikülü değerlendirilebilir.5,9 Talus kubbesinin santral kompartmanının incelenmesi gereken durumlarda, topuk ameliyat masasında iken plantar fleksiyon uygulanır, böylece aşil tendonunun da gevşemesiyle birlikte tibiotalar eklemde daha rahat bir açılma sağlanır. Bu manevralarla sıkışma, bağ lezyonu, osteokondral lezyon ve serbest cisim aynı seansta değerlendirilip tedavi edilebilir.
Debridmana, anterolateral köşede sabit bir anatomik işaret olan AITFL distal fasikülü ortaya konarak başlanır.5 Süperior fasikül lateral oluğun tabanında, sinovit içinde yer aldığından kolayca rezeke edilebilir; bağın istemeden alınması hem instabiliteyi hem ağrıyı artıracağı için sinovektomi ATFL’nin üst kenarında durdurulmalıdır.5,9 Ardından ATFL probla değerlendirilir: bağ düzleminde gevşeme, fibuladan ayrılma (prob malleolün ön kenarı ile bağ arasına sokulur), talustan avülsiyon ve bağ içi yırtık aranır.5 Mikroinstabilite tanısıyla artroskopi yapılan 232 hastada süperior fasikülün dört lezyon tipi tanımlanmıştır: gerginlik kaybı (%8,2), fibuladan kısmi ayrılma (%69,1), tam ayrılma (%16,8) ve rezorpsiyon (%5,9). Tip ilerledikçe ön yumuşak doku oluşumu, serbest cisim, lateral talus osteokondral lezyonu ve deltoidde “açık kitap” yırtığı sıklığı artar.12 Saptanan lezyonun aynı seansta onarılması önerilir.
AITFL distal fasikülünün rezeksiyonu; temasın plantar fleksiyon-inversiyonun başında da sürmesi, dorsifleksiyon boyunca artan temas ve kıkırdak aşınması, fasikülün talus kenarında bükülmesi ya da ATFL orijinine yakın distal yapışma varlığında düşünülmelidir. Fasikül rezeksiyonunun sindesmoz stabilitesini bozmadığı bildirilmiştir.1
7.3. Sonuçlar ve prognoz
Artroskopik tedaviyi değerlendiren sistematik derlemede hasta memnuniyeti %74-100, aynı ameliyatı yeniden kabul etme oranı %94,3-97,5 bulunmuştur.18 Anterolateral sıkışmada debridman sonrası ortalama AOFAS skoru 90,1’dir; buna karşın tüm çalışmalar düzey 4 kanıttır, yalnızca bir çalışma ATFL’nin artroskopik bulgusunu raporlamış ve takipte %8,3-20 oranında yeni burkulma bildirilmiştir.4
Sonucu belirleyen en güçlü etken osteofit boyutu değil, eklem yüzeylerinin durumudur. İki yıllık takipte eklem aralığı korunmuş hastaların %90’ında, daralmış olanların %50’sinde iyi veya mükemmel sonuç alınmıştır; semptom süresi 2 yılın altında olanlar ve anteromedial osteofiti bulunanlar daha memnun kalmıştır.3 Ortalama 104,6 aylık takipte Scranton-McDermott evresi sonucu etkilememiş; van Dijk’ın kullandığı radyolojik artroza dayalı evre, kondral lezyon derecesi, ileri yaş, kavus ayak ve geçirilmiş ayak bileği kırığı sonucu olumsuz etkilemiştir.19
Ortalama 6,5 yıllık takipte evre I hastaların üçte ikisinde osteofitler kısmen veya tamamen nüks ettiği halde %77’sinde iyi veya mükemmel sonuç elde edilmiştir.20 Bu bulgu, klinik kazanımın büyük ölçüde sıkışan yumuşak dokunun temizlenmesinden kaynaklandığını düşündürür. Açık ve artroskopik olguların birlikte değerlendirildiği Scranton ve McDermott serisinde, hastanın kısıtlamasız spor aktivitesine dönüş süresi osteofit evresi ilerledikçe uzamış; evre I-III’te 5,0-6,4 hafta iken evre IV’te 10 haftaya çıkmıştır.8
Güncel Durum Kutusu 3: Tedavide ne değişti?
“Debride et ve çık” yerine “nedeni tedavi et”. Debridman serilerinde rezidüel instabilitenin büyük ölçüde raporlanmamış olması4 ve mikroinstabilite kavramı,9 ATFL lezyonu saptanan hastada debridmanın bağ onarımıyla birlikte düşünülmesini gerekçelendirir; iki yaklaşımı karşılaştıran yüksek kaliteli çalışma henüz yoktur.
Bağların değerlendirilmesi artroskopinin standart adımıdır. Sinovektomi ATFL’nin üst kenarında durdurulur ve ATFL probla sistematik olarak değerlendirilir.5
Konservatif tedavinin odağı stabilitedir;2 enjeksiyon semptomu baskılar, nedeni tedavi etmez.
Prognozu eklem aralığı ve kıkırdak belirler;3,19 radyolojik osteofit nüksü klinik başarısızlıkla eş anlamlı değildir.20
8. Güncel Tanı ve Tedavi Algoritması
Şekil 2’deki algoritma dört karar noktasına dayanır: ağrının lokalizasyonu ve doku tipi, eşlik eden instabilite veya kıkırdak lezyonu, eklem aralığı ve konservatif tedaviye yanıt. Stabil eklemde yumuşak doku sıkışmasında önce konservatif tedavi, yanıtsızlıkta artroskopik debridman uygulanır. İnstabilitenin eşlik ettiği sıkışmada debridmanın bağ onarımıyla birleştirilmesi önerilir. Eklem aralığı korunmuş kemik sıkışmada konservatif yanıtsızlık veya mekanik blok varlığında artroskopik rezeksiyon yapılır. Eklem aralığı daralmış olgularda artroskopik debridmandan beklenti sınırlıdır.3,20
9. Sonuç
Anterior ayak bileği sıkışması klinik bir tanıdır; görüntüleme osteofiti gösterir, ağrının kaynağını göstermez. Lateral grafiye AMI oblik grafi eklenmeli, anterolateral sıkışmada mikroinstabilite mutlaka aranmalı, artroskopide ATFL korunarak sistematik biçimde değerlendirilmelidir. Tedavinin hedefi yalnızca osteofit veya sinovit değil, sıkışmayı başlatan ve sürdüren nedendir. Eklem aralığı korunmuş olgularda artroskopi yüksek memnuniyet sağlar; prognozu osteofit boyutu değil, eklem aralığı ve kıkırdak belirler.
Kaynaklar
- van den Bekerom MP, Raven EE. The distal fascicle of the anterior inferior tibiofibular ligament as a cause of tibiotalar impingement syndrome: a current concepts review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007;15(4):465-71.
- Lavery KP, McHale KJ, Rossy WH, Theodore G. Ankle impingement. J Orthop Surg Res. 2016;11(1):97.
- van Dijk CN, Tol JL, Verheyen CC. A prospective study of prognostic factors concerning the outcome of arthroscopic surgery for anterior ankle impingement. Am J Sports Med. 1997;25(6):737-45.
- Katakura M, Odagiri H, Charpail C, Calder J, Guillo S; Ankle Instability Group. Arthroscopic treatment for anterolateral impingement of the ankle: systematic review and exploration of evidence about role of ankle instability. Orthop Traumatol Surg Res. 2022;108(7):103159.
- Molinier F, Benoist J, Colin F, Padiolleau J, Guillo S, Stone J, et al. Does antero-lateral ankle impingement exist? Orthop Traumatol Surg Res. 2017;103(8S):S249-52.
- Leiber-Wackenheim F. Anterior ankle impingement. Orthop Traumatol Surg Res. 2025;111(1S):104063.
- van Dijk CN, Wessel RN, Tol JL, Maas M. Oblique radiograph for the detection of bone spurs in anterior ankle impingement. Skeletal Radiol. 2002;31(4):214-21.
- Scranton PE Jr, McDermott JE. Anterior tibiotalar spurs: a comparison of open versus arthroscopic debridement. Foot Ankle. 1992;13(3):125-9.
- Vega J, Peña F, Golanó P. Minor or occult ankle instability as a cause of anterolateral pain after ankle sprain. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016;24(4):1116-23.
- Dalmau-Pastor M, El-Daou H, Stephen JM, Vega J, Malagelada F, Calder J. Clinical relevance and function of anterior talofibular ligament superior and inferior fascicles: a robotic study. Am J Sports Med. 2023;51(8):2169-75.
- Koyama T, Teramoto A, Mori Y, Murahashi Y, Takahashi K, Ueda N, et al. The superior fascicle of the anterior talofibular ligament functions as a restraint against internal rotation: a cadaveric biomechanical study. Foot Ankle Int. 2026;47(10):1338-47.
- Vega J, Malagelada F, Dalmau-Pastor M. Ankle microinstability: arthroscopic findings reveal four types of lesion to the anterior talofibular ligament’s superior fascicle. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2021;29(4):1294-303.
- Edama M, Takeishi M, Kurata S, Kikumoto T, Takabayashi T, Hirabayashi R, et al. Morphological features of the inferior fascicle of the anterior inferior tibiofibular ligament. Sci Rep. 2019;9(1):10472.
- Molloy S, Solan MC, Bendall SP. Synovial impingement in the ankle. A new physical sign. J Bone Joint Surg Br. 2003;85(3):330-3.
- Cochet H, Pelé E, Amoretti N, Brunot S, Lafenêtre O, Hauger O. Anterolateral ankle impingement: diagnostic performance of MDCT arthrography and sonography. AJR Am J Roentgenol. 2010;194(6):1575-80.
- McCarthy CL, Wilson DJ, Coltman TP. Anterolateral ankle impingement: findings and diagnostic accuracy with ultrasound imaging. Skeletal Radiol. 2008;37(3):209-16.
- Vermorel PH, Vega J, Dalmau-Pastor M, Pantalone A, Zaourak J, Guelfi M. Arthroscopic findings and accuracy of preoperative diagnosis in patients with chronic lateral ankle instability. J Exp Orthop. 2026;13(2):e70739.
- Zwiers R, Wiegerinck JI, Murawski CD, Fraser EJ, Kennedy JG, van Dijk CN. Arthroscopic treatment for anterior ankle impingement: a systematic review of the current literature. Arthroscopy. 2015;31(8):1585-96.
- Parma A, Buda R, Vannini F, Ruffilli A, Cavallo M, Ferruzzi A, et al. Arthroscopic treatment of ankle anterior bony impingement: the long-term clinical outcome. Foot Ankle Int. 2014;35(2):148-55.
- Tol JL, Verheyen CP, van Dijk CN. Arthroscopic treatment of anterior impingement in the ankle. J Bone Joint Surg Br. 2001;83(1):9-13.
